冠心病外科手术的麻醉.pptVIP

冠心病外科手术的麻醉 中国医学科学院 阜外心血管病医院 李立环 冠心病病人术前病情特点 麻醉处理 术中须注意的其它问题 心绞痛与术前药物治疗 以劳力或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，药物治疗以β阻滞药为主 心绞痛发作与心肌耗氧量增加无关的自发性心绞痛，治疗药物以钙拮抗药为主 劳力与自发性心绞痛并存的混合性心绞痛，选用β阻滞药、钙拮抗药或硝酸酯类 心脏功能 需服洋地黄或其它强心利尿治疗者，为心脏功能受损 心绞痛发作时呼吸困难或突发性夜间呼吸困难，为一过性左心衰竭 恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛者，常有心功能不全 有心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭 听诊有第三心音，左室压力可能增高。有第四心音，左室顺应性下降。心前区搏动较强或搏动靠外提示心脏扩大 注意：麻醉前评估心脏的实用性有限，必须结合客观检查进行综合判断。 心电图和X线胸片 病人有频发的室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，故风险极大 有房性期外收缩的病例术后易于发生心房纤颤。有心房纤颤，麻醉中易于发生低血压 X线胸片心影扩大，70%以上EF＜40%。主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症（如脑及其它重要脏器栓塞）的危险性亦将增加 超声心动图 观察冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常 心室的舒张和收缩顺应性变化，测定射血分数 诊断左室附壁血栓 负荷超声心动图可监测冠心病人在负荷状态下冠状动脉的储备能力，并可鉴别SWMA是否具有存活性 放射性核素成影术 了解术前的心肌血流储备功能 心肌缺血的部位及范围 鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死 心导管检查及冠状动脉造影 了解左心工作情况，获得左室EF（LVEF）值 发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40% EF＜30%，大多数病人有明显的心衰症状 合并左室室壁瘤，因心室的矛盾运动，EF值往往较低。手术切除室壁瘤后，多数病人的EF值可有较大改善 合并有心脏瓣膜病变，则所测得的EF值常不准确 心导管检查及冠状动脉造影 EF受前后负荷、酸碱度和药物的影响，需结合临床正确评价 LVEDP对评价左室功能具重要意义，LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及治疗等因素的影响 LVEDP升高的程度并不一定与左室功能不全的程度相吻合，应综合判断。LVEDP较高而每搏量较低，常表明左室功能很差 冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差 其它血管疾病 约有5.6%的冠心病病人有颈动脉狭窄，体外循环后易有神经系统损害 合并陈旧性脑血管意外，术中应特别注意脑保护 病变严重、左室功能差的病人，应注意是否合并有腹主动脉或髂动脉病变 腹部有杂音的病人，应考虑是否有肾血管病变 术前危险因素 年龄＞70岁 女性 肥胖 不稳定性心绞痛 充血性心力衰竭 EF40% LVEDP18mmHg 左室室壁瘤 合并肺疾患 合并肾功能不全 合并瓣膜疾患 如合并二尖瓣病变，肺动脉收缩压＞60mmHg,合并主动脉瓣病变，跨瓣压差＞120mmHg的病人，围术期死亡率明显增加。 再次手术 危险因素分值 左室室壁瘤 5 急症手术 10 肾功能不全 依赖于透析 10 灾难性状态 10－50 其它情况 2－10 合并瓣膜疾患 合并瓣膜疾患 二尖瓣 5 PA=60mmHg 8 主动脉瓣 5 压差=120mmHg 7 危险因素分值与手术死亡率的关系 分值 死亡率(%) 0－4 1 5－9 5 10－14 9 15－19 17 20 31 原则 维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素 避免减少心肌氧供 影响冠脉血流最重要的因素 影响冠脉血流最重要的因素 驱动压（灌注压） 冠脉的阻力 要维持心肌氧的供需平衡应力求做到 血压的变化（升高或降低〕不应超过术前数值的20％ MAP－PCWP＞55mmHg MAP（以mmHg计）和心率的比值＞1、CPB前大于1.2 维持收缩压在90mmHg以上 尤其应避免在心率增快的同时血压下降 注重血液的携氧能力 监测 血流动力学监测 可了解心脏的泵血功能，组织的灌注，全身的有效循环血量以及氧供、耗平衡情况等 CVP主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压 Swan—Ganz导管结合心率和动脉压的监测，可获得血流动力学变化的全部资料，指导血管扩张药、正性肌力药、β阻滞药和钙通道阻滞药的治疗，PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmH