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PAGE PAGE 15 成都市民办职业培训学校申请表 学校（中心）名称： 材料目录： 1、成都市民办职业技能培训机构申报表 2、办学章程 3、专业设置、教学计划 4、有关证明 成都市民办职业技能培训机构申报表 提示：此套申报表格（一）至（十一）项内容，要求由申办单位或申请人填写， 内容必须完整真实。 （一）培训机构概况 填表日期： 年 月 日 申办机构名称 办学详细地址 电话 拟任法定代表人 身份证 号码 家庭 电话 家庭 住址 联系人 联系电话 办 学 基 本 情况 办学类别、层次 办学形式 招生对象 办学规模（人/年） 办学范围 培训专业（工种） 培训等级 培训学时 （或时间） 每期培训规模（人） 收费标准 （二）教学、实习场地、设备情况 理论课 教学场地 自有： 间教室， 使用面积 平方米 租用： 间教室， 使用面积 平方米 实习（实验）教学场地 自有： 个操作间，使用面积 平方米 租用： 个操作间，使用面积 平方米 安全消防设施情况： 办公设备 办公用房 平方米，办公桌椅 套，计算机 台、主要型号 ，保险柜 个，打印机 台，电话 部，文件档案柜 个。 其它： 学校配套 设施 阅览室 平方米，藏书 册，食堂 平方米，学生宿舍 平方米。 实习 操作 设施 设备 工种（职业） 设施设备 规格、型号 设备数或工位数 （三）办学投资情况 办学投资单位或个人 办学投资总额（万元） 已有资产数额（万元） 拟投资金数额（万元） 拟投资金来源： 启动资金数额（万元） 验资单位 风险担保 担保单位 担保形式 单位地址 联系电话 法定代表人签字： 年 月 日 单位盖章 年 月 日 备注： （四）教学资料 国家或省统编占使用比例（%） 自编或其它占使用比例（%） 教 材 教学计划 教学大纲 （五）培训机构及主要部门负责人情况 姓 名 性 别 年 龄 学历 何时何 校毕业 政治 面貌 拟任职务 专业技术职务 职业资格等级 受过何种 专业培训 （六）财务管理人员情况 姓 名 性别 年龄 学 历 何时何校 毕 业 拟任 职务 专业技术职务 受过何种 专业培训 会计资格证号 （七）主要任课教师情况（1） 姓 名 性别 年龄 学历 何时何校何专业毕业 任教专业 教 龄 何专业 技术职务 何专业职业资格及等级 教师资格证情况 资格种类 编 号 理 论 教 师 （七）主要任课教师情况（2） 姓 名 性别 年龄 学历 何时何校何专业毕业 任教专业 教 龄 何专业 技术职务 何专业职业资格及等级 教师资格证情况 资格种类 编 号 实 习 指 导 教 师 （八）举办单位基本情况登记表 举办单位名称 详细地址 邮编 联系电话 联系人 法人资格批准机关 法人代码 法人代表 办学负责人 注册资金 单位主营项目 单位资产状况： 上级行政主管部门证明： 年 月 日 注： 1、填写本登记表的同时，须将举办者资格证明（属企业单位的需工商部门颁发的营业执照；属事业单位的需组织机构代码；属社会团体的需民政部门颁发的社团登记证；属民办非企业的需有关行政部门颁发的许可证或民政部门颁发的民办非企业法人登记证书）法人代表身份证复印件附于本表背面。 2、多家单位联合举办的，每单位填写一份，并将联合办学协议复印件贴于本表背面。 3、公民独立举办的不填本表。 （九）举办人基本情况登记表 姓 名 性 别 出生年月 职务职称 何年毕业于何学校何专业 学 历 有无政治权利和完全民事行为能力 身份证号码 联系电话 户口所在地 人事关系所在单位 详细住址 邮编 个 人 简 历 时 间 工作单位及职务 证明人 单位证明或户口所在地街道办事处或乡（镇）政府证明： 年 月 日 注： 几人合作举办的，每人填写一份。 须将身份证及学历证明复印件粘贴于本表背面。 3、单位举办的不填本表。 （十）拟任法定代表人基本情况登记表 姓 名 性 别 出生年月 职务职称 政治面貌 何年毕业于何