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附件2：
创业服务机构启动资金申请表
创业服务机构名称
品牌名称、标识
地 址
所服务创业企业的产业方向
□互联网□医药健康□节能环保□智能制造□其他
起始时间
（首家入驻企业完成载体内工商注册或者签署载体租赁合同生效时间，并注明首家入孵企业名称）
获得认定情况
□市级科技企业孵化器 □北京市众创空间
□中关村示范区特色产业孵化平台□中关村创新型孵化器
□中关村门头沟园双创基地 □其他
团队情况
（可自行添加行数）
管理团队
相关行业背景及经验
专业服务团队
物理空间
面积：□有（自有面积 m2 、租用面积 m2 、孵化场所面积 m2） □无
区位功能设置基本情况：
基本设施
（为在孵企业提供的服务环境，如必备的办公设备、会议室、洽谈室等公共场地，宽带接入等条件配备方面的描述）
孵化服务及增值服务
（创新创业团队情况及提供服务情况描述）
公共服务平台搭建及服务企业情况
平台搭建情况介绍：
服务企业名称
服务期间
服务内容
举办创业培训等活动情况
（ ）场
（可自行添加行数）
活动时间
活动名称
活动对象及人数
承 诺 书
本人（本单位）保证本上报材料真实、准确，请予批准。
法定代表人签名：
（单位公章）
受理单位
受理人
受理单位
初审意见
单位负责人签名：
（单位公章）
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