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西南石油大学大型仪器设备维修申请表 申请日期： 年 月 日 申请编号： 申请单位 联 系 人 联系电话 设备名称 设备编号 设备原值 元 设备存放地点 购置时间 年 维修类型 □自行维修 □委托维修 设备购置 经费来源 使用方向 □教学 □科研 年机时 小时 维修预算 维修预算： 元（其中：维修基金 元，自筹 元，自筹来源： ） 维修后预计年机时 小时 主要承担的教学工作和科研工作： 维修内容及维修方案：（如填写不下，可另附页） 申请人签字： 年 月 日 专家论证意见： 论证专家签字（2名以上）： 年 月 日 设备所在单位意见： 单位主管领导签字（公章）： 年 月 日 实验室与设备管理处审批意见： 负责人签字（公章）： 年 月 日 分管校领导审批意见： 签字：