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膝关节的快速康复  安阳六院骨科 快速康复外科 首先由丹麦腹部外科医生Wilmrol DW于2001年提出，采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复 快速康复外科发展-多模式、多学科发展 阻断或减少应激 快速康复重在围手术期管理 加强围手术期管理，让医生、护士、患者和家属都感到风险小、无忧伤。 关键是减少出血，减少创伤反应 无血、无栓、无肿、无痛 无感、无管、无吐、无带 提高手术安全性和患者满意度 患者宣教与预康复 可减少患者住院时间和提高患者满意度 医护一体进行视频宣教 介绍手术过程 如何控制疼痛 如何缓解焦虑 何时出院 出院后注意事项 围手术期营养 围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。 营养科共同行营养测评，制定营养方案，进高蛋白食物或蛋白粉。 术前蛋白纠正≥35g/L 马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时间的重要因素。 围手术期血液的管理 焦点 积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作，减少VTE的发生 关节置换术围术期贫血患病率 择期THA/TKA13项研究，29060例患者 术前贫血发生率24±9% 术后贫血发生率51% 术前血低蛋白13.6±0.4/dl 术后血低蛋白10.6 ±0.8/dl 平均异体输血率45±25%（10-69%） 注：欧洲纳入13项前瞻性或回顾性骨科THA/TKA手术系统研究 关节置换围术期贫血的危害 增加术后感染发生风险 延长患者住院时间 导致术后死亡率增加 影响患者术后活动和功能恢复 术后Hb水平与患者生活质量呈正相关 术前贫血管理 缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(促红细胞生成素) 营养支持：鸡蛋2-3枚/日，50-100g精蛋白，补充叶酸片+复合维生素 EPO和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项 门诊项：EPO4万单位 QD 口服铁剂100mg QD 住院项：首剂 EPO4万单位，之后1万单位QD 静脉铁剂200mg QD 术前需纠正Hb≥110g/L 优化手术操作技术微创操作理念 以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技术 微创目的是组织损伤小，出血少，生理机能影响小，微创操作理念贯穿于手术全过程 传统切口，精确操作，减少出血 逐层分段切开，充分止血 熟悉血管走形 组织间隙入路 减少损伤注意细节 骨块充填及骨蜡的使用 控制性减压减少手术出血 人为的将平均动脉压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmHg）,使手术视野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。 收缩压控制在110-90mmHg,有效较少出血 术中氨甲环酸应用 1.5G加50ML盐水创面浸润 术后贫血管理 术后减少出血：冰敷、加压包扎 术后贫血纠正：≥100g/L 输血（Hb<70g/L）(Hb <80g/L有贫血症状者输血) Hb<100g/L 静脉铁剂+EPO Hb>100g/L口服铁剂 麻醉技术 麻醉方式：神经阻滞 CT-NB PCLA 罗哌卡因 吗啡 最短时间隔5分钟 止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用 氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合，具有抗纤溶作用 应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低减少手术出血 手术创伤、止血带导致缺血再灌注损伤——激活组织型纤溶酶原激活物——纤溶酶原转化为纤溶酶—（氨甲环酸）纤溶亢进---大量出血 抗凝药物应用方案 骨科大手术后早起是VTE的高风险期 有效止血—出血停止 血栓风险增加—尽早启动抗凝 发生DVT构成比：术后第一天20.68% 术后第二天34.48% 术后第三天17.24% 术后第三天后27.6% 出血抗纤溶---平衡—血栓抗凝血 止血与抗凝平衡方案 尽早抗凝 髋膝关节置换术后6小时以后，应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。 在6-8小时内应用抗凝血药 若个别患者术后6-8小时以后仍有明显出血，可酌情推后应用抗凝血药。 抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用2-3天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药 优化镇痛与镇静安眠 多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。 合理评估：每天评估两次，在体温单上记录 医护一体制定疼痛方案 多模式镇痛，预防性镇痛，个体化镇痛 多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞 临床常用药：阿片类、NSAIDS、局部浸润多种药物结合 术前——超前镇痛与镇静 超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼痛。如外用丁丙诺菲贴2.5mg，口服西乐葆等。