毕业前实训问诊及病历书写201006.pptVIP

检查报告单 小的检查报告单 （血、尿、粪和体液化验等） 大的检查报告单 （病理及器械检查报告和会诊单等） 病历书写的重要性和注意事项 病历的重要性 病历是医疗文件 法律文件 科学资料 病历书写的注意事项 要按规定内容和格式书写( 内科教材 ) 要字迹规整,不得随意涂改 要用医学术语,不用方言土语 要重点突出 、条理清楚、 语句通顺、内容完整 严禁主观臆断 结束 问诊及病历书写 问 诊 ( inquiry ) 问诊的定义 医师与病人（或有关人员）交谈，进行全面系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。 又称病史采集。 问诊的重要性 每种疾病有各自发生发展规律 很多疾病通过问诊可以初步诊断 典型的疾病通过问诊可基本明确诊断 一时不能明确诊断但可指出方向 问诊的内容 (病史八大项) 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 一般项目 (general data) 姓名 性别 年龄 籍贯 省 市 职业 婚姻 民族