结直肠癌肝转移治疗指南.docVIP

结直肠癌肝转移 诊断和综合治疗指南 （草案） V 2008.1 编制单位 中华医学会外科分会胃肠学组 中华医学会外科分会结直肠肛门学组 中国抗癌协会大肠癌专业委员会 2008年4月于杭州 第一部分 诊疗指南 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1]，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有50～60%的结直肠癌患者在初诊时或根治术后发生肝转移，其中绝大多数患者（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除[2]。结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶无法切除患者的中位生存期仅6.9月，5年生存率为0%，而肝转移灶能根治性切除患者的中位生存期为30月，5年生存率达30%～40%[3]。因此，只有通过积极的多学科合作团队（MDT）联合开展的综合治疗才有可能预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和术后5年生存率。 目前我国在该领域内存在着许多不足：观念陈旧、治疗方案混乱，缺乏多学科协作治疗机制，患者无法得到合理的综合治疗等。现受卫生部临床重点学科项目资助，中华医学会外科分会胃肠学组和结直肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会联合发起《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（草案）》的编写工作，总结国内外的经验和最新进展，指导和规范我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗。 （注：本文中出现的推荐级别、循证医学证据分类的界定，详见附录一） 一 结直肠癌肝转移的诊断 结直肠癌肝转移的定义 按照国际通用分类方法：同时性肝转移是指结直肠癌确诊时发现的或原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移；而结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移称为异时性肝转移。 由于结直肠癌根治术后6个月内发生的肝转移诊断和治疗与异时性肝转移类似，因此本指南中的诊断和治疗按照“结直肠癌确诊时合并肝转移”和“结直肠癌根治术后发生肝转移”两方面阐述。 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规 对已确诊结直肠癌的患者，除血清AFP、CEA和CA19-9检查、病理分期评估外，应常规进行肝脏B超、增强CT等影像学检查了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的患者应加行肝脏MRI检查[4]（1a类证据，A级推荐）。PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用[5]（2a类证据，B级推荐）。 肝转移灶的针刺活检由于针道种植转移的潜在危害，以及针刺活检的假阴性等缺陷，仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）[6]。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏进一步排除肝转移的可能[7]，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐），术中B超检查有助于发现术前影像学检查不能发现的肝转移灶。 （三）结直肠癌原发灶根治术后肝转移的随访 在结直肠癌根治术后，应对患者密切随访了解有无肝转移的发生。 1.随访血清AFP、CEA和CA19-9和B超检查：建议术后6个月内每1～2月一次；术后6个月～2年内，每3～6个月一次；术后2年～ 5年间，每6个月一次。怀疑肝转移的患者加行肝脏增强CT和/或MRI检查。 2. 全面的检查（除上述检查外，还包括病史采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、全胸片、电子肠镜和肝脏增强CT等）：建议术后6个月时进行一次，以后每12个月进行一次，共5年。 3.对于存在肝转移高危因素的高危 = 2 \* ROMAN II期（T4、组织分化差、肿瘤周围淋巴管侵犯、肠梗阻、或T3伴有局部穿孔或封闭、切缘不确定或阳性、淋巴结活检数量少于12个）和 = 3 \* ROMAN III期的结直肠癌患者，建议进行更为密集的随访[8]（1b类证据，A级推荐）。 （四）结直肠癌肝转移灶根治性切除术后随访 结直肠癌肝转移灶根治性切除术后，对患者应进行更为密切的随访，了解有无肝转移复发。建议术后2年内，每1～2个月随访血清AFP、CEA和CA19-9、B超，每3～6个月进行一次全面检查（包括病史采集、体格检查、全血细胞计数、生化检查、全胸片和肝脏增强CT等），每6个月进行一次胸腹部和盆腔增强CT扫描。以后每12个月进行一次上述全部检查，共5年[8]（1a类证据，A级推荐）。 事实上关于术后随访的间隔，目前仍有不同意见。例如也有推荐无论II、III期结直肠癌或肝转移切除术后均3～6月复查一次或术后2年内每2～3月一次，以后每3～6月一次，直至5年，5年后每年一次。 二 结直肠癌肝转移的预防 （一）结直肠癌原发灶根治性切除术 根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法[9]，也是预防肝转移发生的重要环节。 1.结肠癌根治性手术范围包括病变肠段及其系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异。 2. 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。直肠中下段的肿瘤应遵循TME原则。 3.术