糖尿病酮症酸中毒的病例分析.pptVIP

糖尿病酮症酸中毒病例分析 滕州市中心人民医院ICU 俞淼 2017年01月06日 1 基本情况：女，23岁 。 主诉：停经23+3周，恶心呕吐伴腰痛12小时。 现病史：12小时前无明显诱因出现腰痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛及异常阴道流血，门诊以“胎死宫内、腰痛原因待查”收入院。 病史摘要 2 既往史 ：既往体健，本次孕期无药物服用史，无糖尿 病史。 月经及婚育史：既往月经规律， 7天/28-31天/14岁/2016年7月12日，经期规则，经量中等，无痛经。20岁结婚，2年前剖宫产育有1女，无宫内缺氧等表现，配偶及女儿身体健康。 病史摘要 3 查体：T36.2℃ P132次/分 R31次/分 Bp146/95mmHg青年女性，神志清楚，呼吸急促，痛苦面容，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音，心率132次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。 专科情况：宫底平脐，无压痛及反跳痛，未扪及胎动。内诊未查。 病史摘要 4 辅助检查：（门诊） 彩超提示：单胎、中妊，胎死宫内、宫颈管变短 尿常规提示： 酮体3+， 蛋白1+， 葡萄糖4+， 隐血2+ 病史摘要 5 入院诊断：（2016-12-23 14:13） 胎死宫内 23+3周妊娠 腰痛原因待查 瘢痕子宫 病史摘要 6 心内科会诊 泌尿外科会诊：完善全腹部CT检查 重症医学科会诊：急查血气分析+电解质 PH：6.87，PaCO2：8mmHg，K+：6.9mmol/L，Na+：129mmol/L，血糖：＞27.8mmol/L，碳酸氢盐3mmol/L，乳酸：3.2mmol/L,；BE测不出。 病史摘要 7 血常规：RBC 4.99×1012/L，HB 151g/L，WBC 23.39×109/L，N% 88%。 生化：ALT 11U/L，AST 19U/L，GLU 41mmol/L，CR 102mmol/L，BUN 9.8mmol/L，K+ 7.5mmol/L，Na+ 119mmol/L，Ca2+ 0.77mmol/L，CO2结合率3.2mmol/L。 彩超提示：单胎、中妊，胎死宫内、宫颈管变短。 糖化血红蛋白：5.5%。 完善检查（2016-12-23 14:45） 8 多学科会诊：糖尿病酮症酸中毒 补液：静脉置管—晶体液输注 纠酸：碳酸氢钠静脉输注 降糖：胰岛素静脉泵入 维持电解质平衡：补钙 治疗方案 9 妇科会诊：米非司酮口服引产 12:00 患者口服米非司酮 14:00 患者出现腹痛、宫缩，胎儿开始娩出 16:00 妇科在超声引导下给予刮宫处理 治疗方案（ICU-12.24 10：00） 10 血气指标变化 11 血气指标变化 12 补液量 13 时间 入量（ml） 出量（ml） 正平衡（ml） 12.23 7430 4550 2880 12.24 5620 3520 2100 12.25 3500 3000 500 12.23 12.24 12.25 血常规：RBC 3.7×1012/L，HB 106g/L，WBC 7.22×109/L，N% 60.80%。 生化：ALT 10U/L，AST 11U/L，CR 46mmol/L，BUN 3.3mmol/L，K+ 4.1mmol/L，Na+ 137mmol/L，CO2结合率22.1mmol/L。 血气分析：PH：7.39,PaCO2：41mmHg,血糖：11mmol/L，碳酸氢盐：24.8mmol/L，乳酸：0.2mmol/L；BE：-0.2。 转归（ICU-12.26 9:50） 14 糖尿病酮症酸中毒(DKA) ——资料回顾 15 概念 胰岛素不足及升糖激素不适当升高 糖、脂代谢紊乱，水电解质和酸碱平衡失调 高血糖、高血酮和代谢性酸中毒 急性并发症 诱因 与DM类型有关，与病程无关 诱因 - 急性感染 - 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 - 饮食不当(过量或不足、食品过甜、酗酒等) - 胃肠疾病(呕吐、腹泻等) - 脑卒中、心梗、创伤、手术、妊娠分娩、精神刺激 有时可无明显诱因 发病机制 胰岛素极度缺乏 发病机制和病理生理  酸中毒 脂肪分解加速，脂肪酸在肝内经β氧化生成酮体 - 超过正常氧化能力使血酮升高(酮血症) - 尿酮排出增多(酮尿) - 统称为酮症 早期组织利用及体液缓冲系统和肺、肾调节代偿，血pH可正常 - 超过代偿能力时，血pH降低，酮症酸中毒 -pH＜7.0时呼吸中枢麻痹或严重肌无力，甚至死亡 发病机制和病理生理  严重失水 血糖和血酮升高使血浆渗透