糖尿病调查问卷.docxVIP

统计编码 □□□□□□□□ 关于糖尿病现状的调查 你好！我是天津中医药大学暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于糖尿病的暑期实践调查，旨在了解糖尿病的基本情况，以分析糖尿病发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。谢谢您的配合和支持。 天津中医药大学科研小组 第一部分：基本资料（请在相应选项方框前打“√”） 1.性别：□男 □女 2.年龄：□＜10岁 □10~20岁 □20~30岁 □30~40岁 □40~50岁 □50~60岁 □＞60岁 3.职业：□工人 □农民 □学生 □教师 □行政、金融工作人员 □服务业 □医务人员 □全职家庭 :：□离退休 □待业 □个体 □自由职业者 □其他：_________________________ 4.学历：□小学及以下 □初中 □高中/中专 □大专 □本科 □硕士及以上 5.户籍所在地：□城市户口 □农村户口 6.民族：□汉族 □回族 □其他：_________________________ 7.婚姻状况：□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 8.家庭年人均收入：□＜1000元 □1001~3000元 □3001~5000元 □5001~9999元 □＞10000元? 第二部分：基本调查内容（请在相应选项方框前打“√”） 1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？ □不知道 □多饮、多食、多尿、体重减轻 □头晕、眼花、耳鸣 2.您知道判断糖尿病的依据有哪些？ □“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l □空腹血糖≥7.0mmol/l □口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l □以上三项都可以 3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？ □可以 □不可以 □不知道 4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？ □缺少运动、肥胖 □不好的饮食习惯 □吸烟、酗酒 □以上都是 5.您知道哪些人群易患糖尿病吗？ □有糖尿病家族史 □超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者 □高血压患者、有高血脂症者 □以上都是 6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？ □控制饮食、增加运动治疗 □坚持血糖监测 □规范的药物治疗 □以上都是 7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ □是，必须坚持用药 □否，血糖控制不好时再吃药 □不知道 8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？ □控制饮食量，每顿八分饱 □饮食多样化，多吃五谷杂粮 □多吃蔬菜及含糖量少的食物 □多吃高脂肪、高热量的食品 9.您知道糖尿病可导致哪些危害？ □心脑血管并发症 □尿毒症 □下肢坏疽 □双目失明 □以上有都可能 10.您知道糖尿病有几种类型？ □不知道 □只有一种类型 □Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 11.你参加过糖尿病的健康教育知识讲座？ □不参加 □偶尔参加 □经常参加 12..你进行戒烟限酒吗？ □进行 □未进行 □无所谓 13.糖尿病患者应在何时进行运动？ □饭后1小时进行运动 □饭后立即开始运动 □随时都可以 14.糖尿病患者每周运动几次最科学，每次时间为多少？ □每周至少运动3次，每次运动持续时间为30-60分钟 □每周运动次数不限，每次持续时间不限 □每周运动1次，每次时间少于30分钟 15.你有没有定期监测血糖？ □不监测 □偶尔监测 □定期监测 16.您最近一次测量血糖离现在有多长时间？ □30天内 □1-6个月 □7-12个月 □从来没测过 17.您有没有采取措施来控制血糖？ □有 □没有 □有过，但没有坚持 18.您采取了什么措施来控制血糖？（可多选） □按医嘱服药 □控制饮食 □适量运动 □戒烟 □其它：__________________________________ 19.如何服用降糖药的？ □完全遵照医嘱服用 □自行按血糖的变化而增减药量 □想到就吃药忘了就不吃 □没有吃 第三部分：糖尿病病人相关调查（请糖尿病病人在相应选项方框前打“√”，非糖尿病患者无需填写） 1.你注射胰岛素吗？ □是（你注射的胰岛素药名是______________________________） □否（请跳至问题5） 2.注射前是否准备好食物？ □是 □否 3.请选择注射时间： □餐前15分钟 □餐前30分钟 □注射后即进食 □注射后不进食 4.请选择注射部位： □腹部 □大腿 □双上肢三角肌 □臀部 5.你口服降糖药的药名是什么？ 口服降糖药的种类有： □磺脲类： 作用机理——促进胰岛β细胞释放胰岛素，促进肝糖原合成，减少肝糖的产生。饭前30分钟服