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护理文件书写质量考核标准 年 月 日 科室 检查人 项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分 基本原则 1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分） 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（5分） 3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分） （1）各表单均可采用表格式记录。（5分） （2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5分） （3）医嘱单：及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5分） 4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5分） 30分 现场查阅 医嘱单 1.医嘱处理、执行、及时、准确。（6分） 2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6分） 3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分） 4.医嘱转抄符合规范。（6分） 5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分） 30分 现场查阅 健康教育 1.健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分） 2.健康教育内容符合患者病情及个体需要。（10分） 20分 现场查阅 手术清点记录单 1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分） 2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10分） 20分 现场查阅 标准分：100 得分： 护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单） 年 月 日 科室 检查人 项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分 基本原则 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分） 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名 。（4分） 3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（4分） 4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分） 5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分） 20分 现场查阅 楣栏 1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。（2分） 2.填写 “日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如：2010—2—21），其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2011—1—1）或月、日（3—1）。（3分） 3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分） 4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。（3分） 10分 现场查阅 40～42℃横线之间 1.用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（3分） 2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入院-十时二十分”；（每个字占两小格）。（3分） 3.转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分”。 10分 现场查阅 体温绘制 1.体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。（3分） 2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。（3分） 3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分） 4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。（3分） 5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。（3分） 6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格