如何做好新农合稽查工作-公开课件.pptVIP

四、稽核工作职责 （一）有负责拟定新型农村合作医疗稽核工作实施方案与违规处罚办法，拟订年度稽核工作计划的职责。 （二）有指导、帮助新农合经办机构、各定点医疗机构开展内部审核工作的职责。 （三）稽核人员有向医务人员、合作医疗经办人员和参合群众进行问询及调查的职责。 （四）有调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料的职责。 （五）有查阅定点医疗机构新农合业务收入支出凭证、帐簿和会计报表的职责。 （六）有查阅新农合定点医疗机构补偿公示资料的职责。 （七）有为证人、举报人保密的职责。 （八）有收回违规使用《合作医疗证》的职责。 （九）有根据稽核工作中发现的问题，及时向领导反馈意见的职责。 （十）有对新农合政策制订与执行提出合理化的建议和意见的职责。 五、稽核工作的依据 依照《中华人民共和国执业医师法》、《处方管理办法》、《内蒙古自治区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《呼和浩特市新型农村合作医疗监督管理（暂行）办法》、《呼和浩特市新型农村合作医疗定点医疗机构管理（暂行）办法》、《呼和浩特市新型农村合作医疗市级定点医疗机构服务协议》等国家、内蒙古自治区和呼和浩特市相关政策和规定进行稽核。 六、稽核方式 稽核形式分为日常稽核、专项稽核和专案稽核。采取定期与不定期相结合的稽核方式，可以全面稽核，也可以针对一个或几个方面的问题进行专项稽核，对有问题的单位可以重点稽核。新农合稽核人员在全市范围内开展拉网式监督检查和调查走访，采取抽查住院病历，调阅清单和处方，现场核对住院病人参合信息等形式进行。对每月已补偿患者采取电话随访结合网络查询等方式进行事后稽核。设立举报信箱和举报电话，对收到的群众来信、来电、来访及审核中发现的异常采取同相关部门进行现场突击检查或入户核实。 七、稽核工作内容 （一）检查各级定点医疗机构执行新农合政策、制度、规定、标准和操作规程情况。 （二）检查各级定点医疗机构服务水平、服务态度及综合管理情况。 （三）调查核实参合信息的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽核冒名顶替、挂床住院、有第三者责任的意外伤害等住院补偿情况。 （四）检查新农合经办机构补偿的规范性和有效性，定点医疗机构医疗服务、医疗质量、医疗收费等管理情况。 （五）查看病案是否书写规范、完整，随机抽取的病案是否能及时提供，医嘱与清单是否一致，开据的发票是否与存根联一致，有无多收费或乱收费的现象。 （六）检查村级门诊统筹是否存在更换病种进行补偿，是否存在诱导病人过度医疗以套取合作医疗基金。 （七）检查定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况，检查是否即时垫付补偿款。 （八）有无清晰醒目的就诊、补偿流程版面，有无专门公示版面、公示举报电话和公示是否及时。 （九）受理“新农合”举报并办理回复。 八、稽核工作程序 稽核工作严格按照：计划—核查—分析—上报—处理—反馈—回访等程序进行。在稽核工作开始前，按照稽核工作计划，将进行稽核内容、要求、方法和需要准备的资料等事项进行统筹规划，采取定期、不定期的检查方式，由2名以上稽核工作人员共同进行，向被稽核对象出示证件说明身份后开展稽核。稽核过程中对稽核情况制作稽核笔录，笔录由稽核人员和被稽核单位法定代表人共同签字，拒不签字的，详细注明拒签原因。根据稽核工作中发现的问题，及时向呼和浩特市新型农村合作医疗管理中心反馈，拿出处理决定，并发出《呼和浩特市新型农村合作医疗定点医疗机构稽核文书》，责令其限期整改，并对被稽核对象落实整改的情况实施跟踪督查。 九、违规处理 对稽核中发现的问题必须根据国家、内蒙古自治区、呼和浩特市新农合管理规定，按违规情节轻重及时做出严肃处理，追回全部违规报销款并限期整改，整改期间停止所有新农合服务行为，对拒不整改的，将取消其定点医疗机构资格。情节严重的，给予警告处分，构成违纪的，移送纪检监察机关处理，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。 十、纪律要求 （一）稽核人员在工作中必须坚持原则，不徇私情，认真负责，实事求是。 （二）稽核人员不得弄虚作假或帮助、授意他人弄虚作假。 （三）稽核人员要自觉遵纪守法，严格自律、廉洁奉公，拒绝接受和参加与“新农合”补偿稽核有关的一切礼品、宴请和娱乐活动，树立良好的新农合稽核队伍形象。 （四）稽核工作实行责任追究制度。凡属稽核人员工作失误、违反有关规定造成合作医疗基金流失和不良影响的，将追究稽核人员的责任。 十一、稽核工作中面临的困难的亟待解决的问题 （一）新农合稽核工作需完善相关法律、法规及相关规定的培训。 （二）合作医疗经费不足，无配备专属交通工具，无法进行有效的时时监督。 （三）随着村卫生所门诊统筹的开展，稽核范围不断扩大，难于监管。村级定点医疗机构由于乡村一体管理体制没有完全落实，缺乏有效监督，医疗服务业务量直接与个人收入相联系，村卫生室工作人员把合作医