饮食习惯与生活方式调查表.docVIP

问卷编号 行为生活方式调查问卷 尊敬的朋友: 非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。 一、您的基本情况 姓名: 性别： 年龄： 周岁 身高： 米 体重： 公斤 所住医院： 床号： 二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况） 血压： mmHg 血胆固醇:： 三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选） （一）饮食情况 1、您是否常吃早餐? ①基本上每天吃(≥6次/周) ②经常(4~5次/周) ③有时（2~3次/周） ④偶尔（≤1次/周） 2、您的早餐以什么为主？ ①豆制品或奶蛋类 ②米饭、馒头、面包、粥等谷类制品 ③方便面等即食食品 ④油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品 3、您早餐经常吃得很饱吗？ ①经常(≥4次/周) ②