跟踪审查申请表-湖南中医药大学第一附属医院.DOCVIP

湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会 IEC of The First Affiliated Hospital ofHunan University of Traditional Chinese Medicine 跟踪审查申请表 Document Receipt Form 临床研究批文 项目名称 受理类型 □修正方案审查 □不良事件审查 □年度跟踪审查 □违背方案报告 □暂停/终止研究报告 □结题报告 申请材料 （请将提交资料后的□内用×标注） □修正方案 审查 1．修正方案申请报告 □ 2. 临床研究方案修正说明页 □ 3．修正后的临床研究方案[注明版本号(日期)]：对修改部分以粗体／划线的方式标记 □ 4．修改的知情同意书[注明版本号(日期)]：对修改部分以粗体(划线)的方式标记 □ 5. 修正的招募材料[注明版本号(日期)]：对修改部分以粗体(划线)的方式标记 □ 6. 其它 □ □严重不良事件报告 1．严重不良事件报告 □ 2．其他试验中心发生的严重不良事件以及影响研究风险与受益比的非预期不良事件 □ □研究进展 报告 1．年度/定期跟踪审查申请报告 □ 2．其它 □ □违背研究 方案报告 1．违背研究方案报告文件 □ 2．研究者违背研究方案自我报告表 □ □暂停/终止研究报告 1. 暂停/终止研究报告； □ 2. 研究总结报告。 □ □结题报告 1．结题报告； □ 2．研究总结报告； □ 3．其它 。 □ 申办单位 临床研究单位 主要研究者 （姓名及职称） 申请人签字 申请人电话 申请日期 提交材料请按照清单的顺序依次排列，并订在一起（订书针、文件夹等都可），不接受未订在一起的零散资料 注：1、申请文件各提供4套 2、所有表格方框内均用叉填写，x 3、请申请人将提交材料目录（word版）发送至hnzyfyll@ 邮箱，目录内容包括提交材料名称、版本号、版本日期等。