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衡 阳 师 范 学 院 教师教育专业顶岗实习申请表 姓名　　　　　　　　 学号　　　　　　　　 所在系　　　　　　　　 专业　　　　　　　　 班级　　　　　　　　 教务处印制 年　　月　　日 填 表 须 知 1、参加顶岗实习的学生须填写此表。填表人应真实填写表中各项内容。 2、学生可手工填写表格，也可下载表格填好后再打印，但所有签名必须手工填写。 3、表中“入校以来各学年综合测评成绩”由学生所在年级的辅导员填写；“申请人在校期间成绩情况”由学生所在系教务秘书填写，考试科目应包括各类考查科目，及格门数应为一次性通过考试的科数。系教务秘书通过“成绩管理系统”打印该生成绩表，并加盖系公章后附于表后；“申请人在校期间学习情况”由教务秘书填写、签名，并报系教学主任审核；“申请人在校期间德育情况”由该生所在班辅导员填写、签名，并报系总支书记审核。 4、表中“顶岗实习申请书”应重点填写本人申请参加顶岗实习的理由、入校以来的各方面综合表现、家长意见及获得各级奖励表彰等情况，并注明是否愿意前往小学从事顶岗实习。 5、表中“顶岗实习安全事故责任书”须有学生家长及学生本人签名，学生家长姓名应与“学生家长基本情况”栏中所填姓名一致。 （备注：此表双面打印。） 衡阳师范学院教师教育专业顶岗实习申请表 姓 名 学 号 联系电话 生源地 身份证号码 （　　　　　　　）专业（　　　　）级（　　）班 拟授课