胫骨后肌腱鞘炎的诊断与治疗.docVIP

胫骨后肌腱鞘炎的诊断与治疗 朱著亮（黑龙江省鸡丙矿业集团总医院158100） 【中图分类号】R686.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 （ 2013 ） 19-0428-01 【摘要】目的讨论胫骨后肌腱鞘炎的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结 合检查结果进行诊断并治疗。结论治疗的目标是减轻腱鞘的炎症以及矫正踝关 节或踝关节力线的任何潜在异常。初步治疗括:矫正足内翻、扁平足或弓形足， 或者治疗踝关节炎。 【关键词】胫骨后肌腱鞘炎诊断治疗 一、 概述 胫骨后肌（踝关节内翻肌）腱鞘炎是肌腱在内踝部位的炎症。肌腱由腱鞘 裹，腱鞘提供润滑和减少肌腱在转弯时与骨的摩擦。患者主诉内踝疼痛。检查 显示内踝正下方有局部压痛和肿胀，抗阻力内翻、跖屈时疼痛加剧、被动外翻踝 关节时疼痛也加剧。踝内翻、扁平足、踝关节（距小腿关节）炎以及体重超重都是 腱鞘炎的易感因素。在一些严重的内旋病例中，腱鞘炎可能同时伴有胫后神经嵌 压（跗管综合征）。 二、 症状 患者主诉踝关节内侧疼痛和肿胀，行走痛。患者在描述症状时，常常指 着疼痛部位。 “每当我行走时，我的踝内侧周围就有刺痛感。” “我的踝背面出现肿胀（指向踝的内侧）。” “紧的鞋摩擦我的踝关节里面有刺痛感……疼痛一定在里面，因为皮肤 外观看起来是正常的。” 三、 检查 检查患者是否有腱鞘的炎症和肿胀，评佔踝关节活动范围和踝关节力线 情况。 局部压痛和肿胀位于内踝后部和其正下方的月牙形区域。肿胀非常 明显，以至于充满内踝下方空间。 肌腱等长收缩抗阻力下主动活动，无一例外地加剧了疼痛。内翻疼 痛程度通常比抵抗跖屈吋的疼痛程度大。 踝关节被动外翻，也可部分程度地加剧疼痛。 在单纯病例中，踝关节活动范围检查正常。 可能存在扁平足、弓形足以及踝内翻。 四、 X线检查 X线检查对诊断不是必须的。没有钙化现象。除非伴有关节炎，否则踝 的影像正常。 五、 特殊检查 不需特殊检査。 六、 诊断 推测性诊断依据内踝疼痛史以及检查发现腱鞘压痛和等长收缩疼痛，通 过局部麻醉阻滞可明确诊断。另外，还需要通过局部麻醉阻滞来鉴别腱鞘炎与由 踝关节或跗管疾病引起的疼痛。 七、 治疗 治疗的目标是减轻腱鞘的炎症以及矫正踝关节或踝关节力线的任何潜 在异常。初步治疗包括：矫正足内翻、扁平足或弓形足，或者治疗踝关节炎。 第一阶段进行局麻药注射，确认诊断结果，区分踝关节或踝韧带的 损伤。 评估和矫正足内翻(高帮鞋、弓形垫或内侧楔形垫)、扁平足(弓形垫) 或跖痛症(软衬垫)。 避免直接压迫或碰撞，以及避免不必要的站立和行走。 减小步幅，减少肌腱的张力。 冰敷减少疼痛和肿胀。 使用粘贴式踝关节绷带。 使用全量非甾体抗炎药4周。 第二阶段(症状持续6?8周的病例)进行甲泼尼龙局部注射，并结 合足部支具固定(如小腿行走石膏管形或充气支具)。 (1)如果症状改善不到50%,则重复注射甲泼尼龙。 (2＞如果首次注射没冇进行足部固定，则在2次注射吋，用支具对足部 进行严格固定。 第三阶段(8?10周吋进行恢复锻炼)在4个方向进行轻度的踝被动 拉伸练＞J。 当症状将近消退吋，进行踝内、外翻等长收缩紧张性练习。 请足踝外科医生会诊，定制石膏矫形器。 八、 理疗 在使用支具固定后的恢复期间，理疗对于胫后腱鞘炎的康复至关重要。 每天逐步开展踝的拉伸练W(重点强调进行背屈和外翻)。在踝关节热敷后，进行 20组练＞J。应于足部支具固定后即刻或局部注射后4周左右进行这些练〉J。 九、 注射 麻药局部注射，用于确认诊断以及与距下关节炎相鉴别。局部注射皮质 激素适用于那些校正踝力线和异常足弓以及踝支具固定后都没冇效果的、症状持 续存在的患者。 体位仰卧体位。腿部伸直，小腿外旋。 体表解剖和进针点确认内踝尖。注射针从骨后缘正后方刺入。 进针角度和深度与皮肤垂直方向刺人，直至有坚韧抵抗的肌腱实质 (0.95cm)或奋坚强抵抗的骨实质(1.27cm)。 麻醉先将氯乙烷喷洒于皮肤上，然后在皮下组织注射局麻药0.5ml, 并于肌腱实质注射0.5ml。 技巧S的是进行腱鞘滑膜内注射，可通过2种方式进行。如果在 注射针推进时，能够容易地识别出橡胶样实质的肌腱，那么就在稍浅的位置处注 射。如果肌腱没有感觉到，就将针向下刺到骨的表面。退针0.32cm（l/8in）,在 骨外注射。注意针孔斜面必须与肌腱纤维走行方向一致。注射针进入皮肤之前， 应通过参照注射器一侧的打印刻度来注意针孔斜面的位置。如果针在腱滑膜鞘内, 此吋注射推力应最小。最后，如果局部压痛以及踝抗阻力内翻吋疼痛好转，则注 射0.5ml甲泼尼龙。 十、注射后处理 休息3d,避免所有不必要的负重。 依据症状和体征的严重度以及伴发的疾病（如内翻、关节炎），推荐 穿用系带高腰鞋、使用充气支具或小腿行走管形石膏。 使用冰敷（每4?