冠心病的心电图识别.pptVIP

* 冠心病的心电图识别 概 述 图 例 概 述 心肌缺血 myocardial ischemia 除极主要依靠浓度梯度依赖的离子通道，而复极更需要能量依赖的各型离子泵，因此缺血后首先受影响的系复极过程。 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。 心肌缺血导致复极异常 正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。 缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。 心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。 心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。 心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。 心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。 复极方向 T波向量 心内膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。 缺血区 透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。 缺血区 心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低①；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高②。 ① ② 心肌损伤ＳＴ复极异常 ST向量由正常心肌指向损伤心肌。 探查电极 心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。 心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。 损伤电流学说 心室复极平台期跨壁离散学说 心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。 心电图特征 1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R ≥ 1/4)。 Q≥1/4 R Q≥0.04sec 综合向量学说 窗口学说 图例1 罪犯血管？ ST ↑ IIISTII, I,avl ST↓≧ 1 mm; 右冠病变 下壁AMI：右冠病变 下壁由右冠（80%人群）和左回旋支（20%）供血 ST III ↑ ST II ↑ ST I ↓ ， ST aVL ↓≧ 1 mm 因为III ST ↑II ST ↑， ST向量指向右 (III) 如伴ST V1 ↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞 STⅢ↑STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。考虑下壁、后侧壁AMI。 --LCX（优势）  图例2 罪犯血管？ 下壁AMI：左回旋支闭塞 ST II ↑≧ ST III ↑ ST I↑， ST aVL ↑≧ 1 mm ST向量指向左 (II)，提示左回旋支闭塞 V1 and V2 ST ↓提示左回旋支闭塞伴左后壁梗塞 图例3 罪犯血管？ 左前降支近端病变 前壁AMI 1， V1, V2和 V3 ST ↑ 左前降支闭塞，ST向量指向上（ V1, aVL, aVR） 2，V1 V2V3 ST ↑及 aVL ST ↑伴aVF ↓ ≧ 1 mm 左前降支近端闭塞 3，V1V2和V3 ST ↑无下壁ST ↓或1 mm 左前降支第一对角支分枝后闭塞 4， V1,V2V3 ST ↑伴新的RBBB及V1Q波 左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞 ST V1 V2 及/或 V3 ↑ 敏感性34% 特异性93% 还伴STV1 ↑2.5mm 及/或RBBB伴Q波 左前降支第一对角支分枝后闭塞 敏感性12% 特异性100% 左前降支近端闭塞 敏感性78%