灾害时协力井户制度-原.docVIP

別 記第1 別 記 第1号様式（第5条第1項） 市原市災害協力井戸登録申込書 （あて先）市原市長 私が所有（管理）する以下の井戸について、「市原市災害時における協力井戸の登録に関する事務取扱要領」に基づき、以下の事項を遵守し、また承諾し、市原市の災害協力井戸として登録することを申し込みます。 １ 平常時から災害協力井戸を適正に管理し、災害時に水道の供給が止まった場合には、付近の市民等へ井戸水を提供すること。 ２ 災害協力井戸の標識を門?扉?塀など近隣から見える場所へ表示すること。 ３ 市原市のウェブサイト、広報紙等へ災害協力井戸に関する情報を掲載すること。 ４ 災害協力井戸の所有者等及び所在地を町会及び自主防災組織の長等の市民に情報提供すること。 申　込　者 （ 所 有 者 ） 氏名 電　話 ファックス E-Mail 更新時名義変更 □ 住所 市原市 所　在　地 　□　住所と同じ　　□　住所とは別の場所（下欄に所在地を記入してください。） 市原市 管　理　者 （申込者と異なる場合） 住所 市原市 氏名 電話 井 戸 の 仕 様 井戸の数量 （　　　　）基　※　下欄以降は最も水量の多い井戸について記入してください。 所在位置 □　宅地内（　□　屋内　　□　屋外　）　　□　田　畑　　　□　その他 形態 形状 □　打込井戸（　管井戸　） □　掘抜