TSG特种设备安全技术规范-TSG-R4001-2004.docVIP

TSG R4001-2005 特种设备安全技术规范 特种设备安全技术规范 TSG R4001-2005 - PAGE 10 - - PAGE 11 - 特种设备安全技术规范 TSG R4001-2005 - PAGE 1 - 附件1 气瓶充装许可证 编号： 单位名称： 单位地址： 经审查，获准从事下列气体的气瓶充装： （填写许可充装气体名称） 发证机关： (发证机关公章) 有效期至： 年 月 日 发证日期 年 月 日 气瓶充装许可证（副证） 编号： 单位名称： 单位地址： 经审查，获准从事下列气体的气瓶充装： 气体类别 气体名称 年度监督检查结论 （填写永久气体、液化气体、溶解乙炔、液化石油气等） （填写充装气体名称或化学分子式） （填写合格或者不合格市(地)质量技术监督部门签章） 　　　　　年 月 日 （填写合格或者不合格 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日 （填写合格或者不合格 市(地)质量技术监督部门签章） 年 月 日 发证机关： （发证机关公章） 有效期至： 年 月 日 发证日期： 年 月 日 附件2 气瓶充装安全管理制度、操作规程和记录表卡 一、管理制度 (一)各类人员岗位责任制； (二)气瓶建档、标识、定期检验和维护保养制度； (三)安全管理制度（包括安全教育、安全生产、安全检查等内容）； (四)用户信息反馈制度； (五)压力容器（含液化气体罐车）、压力管道等使用管理以及定期检验制度； (六)计量器具与仪器仪表校验制度； (七)气瓶检查登记制度； (八)气瓶储存、发送制度（例如配带瓶帽、防震圈等）； (九)资料保管制度（例如充装资料、设备档案等）； (十)不合格气瓶处理制度； (十一)各类人员培训考核制度； (十二)用户宣传教育制度； (十三)事故上报制度； (十四)事故应急救援预案、定期演练制度； (十五)安全监察的管理制度。 二、安全技术操作规程 (一)瓶内残液（残气）处理操作规程； (二)气瓶充装前、后检查操作规程； (三)气瓶充装操作规程； (四)气体分析操作规程； (五)设备操作规程； (六)事故应急处理操作规程。 工作记录和见证材料 (一)收发瓶记录； (二)残液（残气）处理记录； (三)充装前、后检查和充装记录； (四)不合格气瓶隔离处理记录； (五)气体分析记录； (六)质量信息反馈记录； (七)设备运行、检修和安全检查等记录； (八)液化气体罐车装卸记录； (九)安全培训记录； (十)溶解乙炔气瓶丙酮补加记录。 特种设备安全技术规范 TSG R4001-2004 特种设备安全技术规范 TSG R4001-2004 - PAGE 5 - 附件3 气瓶充装许可鉴定评审表 编号： 申请单位 单位地址 单位负责人 联系电话 受理机关 受理日期 约请鉴定评审日期 完成鉴定评审日期 鉴定评审统计 关键项目数 一般项目数 关键项目合格率 一般项目合格率 评定标准 (一)符合条件 关键项目合格率10