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广州市海珠区公费医疗指定慢性病诊断证明书 申请日期： 年 月 日 编号： 姓名 　 性别 　 出生年月 　 公医证号 　 人员类别 　 所属单位 　 申请人电话 　 申请医院 　 申请科室 　 科室电话 　 指定病种 　 病情摘要及诊断 　 主诊医生签名 　 副主任以上 医师签名 　 公医 享受 人员 签名 确认 　 医院医务 部门意见 （盖章） 　 注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式两份）。 2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。 3、“编号”请中心办理审批的工作人员填写医保系统中的申请编号。