腰椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析.pdfVIP

腰椎管狭窄症手术治疗神经并发症分析 于斌 北京协和医院骨科 一、腰椎管狭窄症简介 腰椎管狭窄症（ Lumbar spinal stenosis, LSS ）由于椎管或者是根管狭窄引起其中内容物受压而出 现相应的神经功能障碍， 它是导致腰痛或者腰腿痛最为常见的疾病之一， 多发生于 40 岁以上人群， 好发部 位为腰 4 ，腰 5 ，其次是腰 5 第一节段（图 1）。 （一）病理病因 腰椎椎管、神经根管或者椎间孔的骨性与纤维性的结构出现增生、肥厚、内陷及其他占位性病变引 起管腔狭窄，从而对其中的马尾或者神经根造成刺激或压迫而出现各种症状。 LSS具体的病因可以是椎间 盘的突出或者脱出、小关节突及椎体后缘骨质的增生、黄韧带的肥厚、硬膜外脂肪变性或纤维化和硬膜外 纤维束带形成粘连等。 （二） LSS 的分类 LSS包括两类：先天发育性的椎管狭窄症（特发性、软骨发育不全性腰椎管狭窄症）及后天获得性的 椎管狭窄症（退变性、创伤性、医源性、混合型腰椎管狭窄症及其他腰椎管狭窄症），其中退变性的腰椎 管狭窄症是最常见的。 根据椎管的不同部位， LSS可分为中央型椎管狭窄（当矢状径小于 10mm为绝对狭窄， 10～13mm为相 对狭窄）、神经根管狭窄（腰神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道； 各腰神经发出水平不同，故神经根管长度与角度各异）和侧隐窝的狭窄（侧隐窝是椎管向侧方延伸的狭窄 间隙。侧隐窝存在于三叶形椎孔内，下位两个腰椎即腰 4 和腰 5 处，前后径在 3mm以下为狭窄）。 （三）发病机制与临床表现 图 2 是 LSS发病机制的示意图 LSS临床表现的主要症状有： 1. 间歇性跛行，即形成一个聚集以后上下肢产生了麻木、酸痛、酸胀、 不适，休息之后又可以继续步行；这是 LSS最主要的症状； 2. 主诉与客观检查矛盾； 3. 有些患者表现腰部 后伸受限。其他症状还有其腰痛、无力、易疲劳、下肢根性症状、跟腱反射减弱等。 （四）影像学检查 X 线平片可发现关节突是否增生肥大、椎间隙是否狭窄、椎体后缘是否有骨刺。 CT扫描有助于明确 诊断，并可准确的对 LSS进行量化。 MRI可清楚显示狭窄的部位和程度。脊髓造影可出现“蜂腰状”的缺 损、根袖受压及节段性狭窄等，可明确狭窄的部位。 （五）治疗 大部分患者可采取非手术治疗：（ 1）腰背肌锻炼：以增加脊柱的稳定性；（ 2 ）腰部保护：包括腰 围外用、避免外伤及剧烈运动；（ 3 ）对症处理：理疗、药物外敷等；（ 4 ）药物疗法：活血化瘀、神经营 养药。对于非手术治疗没有效果的或者是症状反复发作、严重影响日常生活，或者说神经根性症状比较明 显的患者可以考虑手术治疗。 1. 术式选择 根据不同的压迫因素选择不同的术式。黄韧带肥厚导致的可能要进行黄韧带的切除。骨 性椎管狭窄的， 可能对一些骨质进行切除， 做椎管的扩大减压。合并椎间盘突出的可能要做椎间盘的摘除； 有椎节不稳的，可能要同时做融合。 2. 手术治疗 手术的目的主要是减轻疼痛，保存神经的功能。手术时应该强调保持脊柱的稳定性， 以及椎管狭窄的彻底减压。手术具体的方法有 3 种： （1）是单纯减压； （2）减压以后做融合； （3）减压， 做内固定，然后再做融合。 二、相关解剖知识 （一）脊髓的解剖 脊髓位于椎管内，是脑干向下的延续部分；上端位于枕大孔处与延髓相连，下端为圆锥，呈稍扁的 圆锥体形，终于 L1-2 ，总长度约为 42 ～45cm （图3）。脊髓共 31 对脊神经，包括颈神经 8 对、胸神经 12 对、腰神经 5 对、骶神经 5 对及尾神经 1 对（图 4 ）。 （二）腰丛的解剖 腰丛 （图5）是由胸 12 前支、 腰 1～ 3 前支、 腰 4 前支的一部分组成，