临床用血督导检查标准汇总.docVIP

河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准 PAGE 1 - 说明：1、“标准”中各项评估方法的扣分总和不得超过该项评估内容的标准分值； 2、输血病历的抽查份数为10份。 评估内容（分值） 标准分 评估方法 实得分 评估记录 一、依法执业 否决项 1、使用卫生行政部门指定血站提供的血液。 2、无非法自采自供血液行为。 二、输血实验室技术检测能力 现场标本考核输血科是否具备开展输血相容性检测的能力，查试验过程、记录、结果 三、组织建设（50分） 贯彻落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等，有相关组织机构。 1、二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。三级医院应设立独立输血科；二级医院设立独立输血科或血库；其它医院设立血库，可独立或挂靠检验科管理。 2、临床用血管理委员会（工作组）人员组成应包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家，明确职能部门（如医务处/科）负责临床合理用血管理工作。 3、临床用血管理委员会（工作组）和各成员职责明确，履行对全院临床用血的规章制度审订职责并监督实施，监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识培训。 4、建立临床用血管理委员会（工作组）工作制度，每半年至少召开工作会议1次，有议题、会议记录、会议纪要等。遇紧急情况临时召开会议及时解决。 5、输血科（血库）人员结构合理，配置与科室功能业务需求相适应，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，定期接受临床输血专业培训并考核合格。 6、三级医院输血科主任应具有高级卫生技术职称并从事输血专业工作五年以上，二级医院输血科（血库）负责人应具有中级以上卫生技术职称，从事输血工作三年以上，其它医院血库负责人应具有初级以上卫生技术职称，从事输血工作三年以上，能胜任本职工作。 7、输血科（血库）工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或功能障碍。 8、输血科（血库）应具备为临床提供24小时服务的能力。 9、输血科建筑布局符合要求。 （1）输血科（血库）应是独立区域，使用面积能够满足其任务和功能的需要。非授权人员不得进入。 （2）布局符合工作流程和卫生学要求，远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通，污染区和非污染区分开，至少应设置入库前血液处置区、储血区、发血区、血液标本处理和输血相容性检测实验区，资料室、值班室等，并相互物理隔离，有必要的消毒设施，标识清晰。 10、输血科（血库）设备配置能满足输血业务工作的需要（附件2为推荐设备），并符合相应要求。 11、建立输血科（血库）质量管理体系，明确职责并执行到位，持续改进输血工作(附件1为推荐内容) （1）由科主任（负责人）与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量和安全管理。 （2）制定质量与安全管理计划和目标，明确工作制度、岗位职责和相关技术操作规程及记录，并组织实施。 （3）参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床进行用血事件及输血不良反应的调查。指导临床合理用血。 12、输血科（血库）开展基本检测技术（附件3为推荐开展项目），输血前能复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、常规检查受血者Rh（D）血型、按规定进行抗体筛查；交叉配血采用能检出不完全抗体的介质或实验方法；记录和报告内容完整、规范；急救用血能保证在收到血样后15分钟内发出第一袋血液。 13、开展输血相容性检测实验室室内质量控制，参加室间质评；使用的试剂符合相应标准。 6 3 3 4 3 1 1 1 1 3 3 2 3 3 10 3 1、查看临床用血管理委员会（工作组）及输血科（血库）批准文件，未成立临床用血管理委员会（工作组）扣3分，未按规定设置输血科（血库）扣3分。 2、查相关资料，人员组成缺一个部门扣0.2分（最高不超过2分）；未明确职能部门负责用血管理工作扣2分。 3、查临床用血管理委员会（工作组）管理文件，没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得分,缺一项扣1分；委员会（工作组）职责要符合《医疗机构临床用血管理办法》要求，缺一项扣0.2分（最高不超过1分）。 4、查看临床用血管理委员会（工作组）工作制度和工作会议记录，未建立工作制度扣2分，无工作会议记录扣2分。 5、现场查阅年红细胞用量和输血科（血库）人员名单、职称、学历一览表及培训记录。输血科（血库）人员配置年红细胞用量在2万u以上，少于12人的扣1分；在1万u以上，少于8人的扣1分；5千u以上少于6人的扣1分； 5千u以下专（兼）职人员最低少于2人的扣1分。技术岗位有非相关专业人员一人扣0.5分（最高不超过1分）；近三年内无培训和考核记录扣1分。 6、查科主任（或负责人