医疗质量考核方案.doc

医疗护理质量考核方案 （临床科室） 医务处 2018年1月 临床科室医疗质量总体考核标准（总表） 考核项目 总分值 考核方法 科室自查 100 科室自查及时性；每月5至10日上报科室自查表，每迟交一天扣20分，超过15日此项目不得分。 科室自查完整性，按各科所订自查制度核对自查表，每缺一项扣10分。 规章制度 300 以行业和部门规章制度的要求为考核内容，每月抽查2次，以2次检查的均值为最终分数，具体每项考核内容分值及评价标准详见《临床科室规章制度评分细则》，检查项目为非病历内容。 运行病历 100 考核运行病历终反映出的医疗质量、医疗安全的不足。考核标准详见《运行病历检查标准》。 医患纠纷 100 由医务处及护理部人员评定，考核标准详见《医疗纠纷评价标准》。 参考评价 100 病人满意度调查表回收率低于20%扣30分，针对调查表中反馈的意见和合理化建议，科室有无整改措施和落实情况。 科室间协作不力，相互推诿，均扣20分 提出表扬及执行特殊医疗任务等其他奖励，比例20分。 附件1 临床科室考核自查建议 考核项目 考核内容 以各科制定的诊疗操作常规及规范程序为考核标准 收住院指征 手术或有创操作的适应征及术式选择适宜性 常规检查的及时性、完备性 特殊检查的使用标准 手术或有创操作的并发症及处理 不良反应报告和处理的及时性补救措施的有效性 知情同意书的医生记录、签字和以病人签字 及时收住转科病人（特别是急症和ICC病人），保证院内病人流传与渠道，畅通 根据行业和部门的规章制度，考核科室执行情况 值班、交接班制度：不脱岗、准时交接班并有记录 查房制度：住院医查房、主治医查房、科主任查房 会诊制度：常规会诊、急重症会诊 讨论培训制度：术前病例讨论、疑难重症病例讨论、死亡病例讨论、业务培训 核审报告制度：新技术项目审批、有创检查、治疗项目资格准入、重大手术报告 附件2-1 医务处临床科室规章制度考核细则 考核项目 考核内容 考核方法 所占分数 检查人员 以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况 值班、交接班制度 值班不得擅自离岗，必须离开时向值班护士说明去向，医务处或夜总值班进行不定期抽查。每人次扣5分 30 病房设立专用交接班记录本，对重点病人进行记录。每漏记一次，扣5分 30 查房制度 住院医每天查房2次、主治医每天1次、副主任医师每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查 80 会诊制度 科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医务处定期检查。无登记本不得分 10 常规会诊应在48小时内完成，延误者，每次扣5分 40 急重症会诊被邀人员须在20分钟内到位，延误者，每次扣10分 讨论病例制度 死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论应有记录，并在规定时间内进行，违规者，每次扣5分 30 重大抢救及特殊病例报告制度 重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，应填写书面报告单在24小时内上报医务处，延误者，每次扣5分；若隐瞒不报，则全扣。 40 核审报告制度 新技术项目的开展需遵守医院有关规定，医务处依备文件核查，每次违规扣5分 40 附件2-2 医务处临床科室规章制度质控评分工作表 项目 考核依据 第1次检查 第2次检查 总评分 考核内容、方法 考核指标 满分 时间 时间 检查记录 扣分 检查记录 扣分 科室当月规章制度质控总体评价 300 以行业和部门的规章制度，考核科室执行情况 值班、交班制度 值班不得擅自离岗，必须离开时，向值班护士说明去向，医务处或夜总值班进行不定期抽查。每人次扣5分。 30 病房设立专用交接班记录本，对重点病人进行记录。每漏记一次，扣5分 30 查房制度 住院医每天查房2次、主治医每天1次、副主任医师每周至少1次，每缺一次扣5分，采取直接询问病人及抽查病历进行检查 80 会诊制度 科室需建立会诊登记本，登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等，医务处定期检查。无登记本不得分 10 常规会诊应在48小时内完成，延误者，每次扣5分 40 急重症会诊被邀人员须在20分钟内到位，延误者，每次扣10分 讨论病例制度 死亡病例讨论、疑难重症病例讨论、术前病例讨论应有记录，并在规定时间内进行，违规者，每次扣5分 30 重大抢救及特殊病例报告制度 重大抢救及特殊病例在口头或电话报告的同时，应填写书面报告单在24小时内上报医务处，延误者，每次扣5分 40 核审报告制度 新技术项目的开展需遵守医院有关规定，医务处依备文件核查，每次违规扣5分 40 医疗保险制度 见医保规定 40 备注 领导审批意见 各科室查调登记 查调内容 查调人 查调时间 查调内容 查调人 查调时间 附件3 医务处运行病历检查标准 运行病历的检查内容 除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否