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漳州市职工基本医疗保险 异地医疗参保人员住院核对表 姓名 性别 年龄 单位 此次异地就医 医院名称 医院 级别 病区 床号 住院号 居民身份证号码 （医疗保险卡号码） 电话 （手机） 1、 2、 入院诊断 出院 诊断 身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处 经核对、确认，左边身份证复印件与住院患者一致。 经治医生（或科主任）签名： 年 月 日 经治医院医保办（医务科）确认盖章（压左边身份证复印件） 说明 1、本表一式一份，参保地医疗保险经办机构（可复印核对留存） 2、异地医疗参保人员住院的，应由经治医生及时填写本表，经