娄底大病保险特殊药品管理办法.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 十堰市城区基本医疗保险门诊特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓　名 性别 年龄 医保 卡号 相　片 身份证号 联系电话 参保人员 类　别 城镇职工医保□　 　 城乡居民医保□ 参保属地 十堰市城区（非郧阳区） 工作单位或参保社区（学校） 就诊医疗 机构名称 申请特药医 疗机构名称 特药门诊使用定点医药机构名称： 申请人签字（患者本人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 以上内容由患者本人或监护人填写 医 疗 机 构 意 见 疾病诊断：