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健 康 家 电 分 析 测 试 中 心 联 系 人：王统帅010 邮箱：Wangts@ 样机邮寄地址：北京市西城区下斜街29号 邮编：100053 家用电器与食物接触材料溶出物委托检测申请 联系人： 电子邮箱： 产品商标： 座机/手机： （快递报告用） 申请单位： （报告的使用单位） 地址： （快递报告用）邮编： 制造商： （产品的商标拥有单位） 地址： 邮编： 生产厂： （产品实际生产厂） 地址： 邮编： 1．整机检测型号： 序号 产品名称 主检型号 覆盖型号 测试程序 测试食物模拟物 覆盖型号的差异说明 1 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定程序： □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 2 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定程序： □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 3 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定程序： □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 注：可供选择的食物模拟物种类包括：水、乙酸水溶液、乙醇水溶液、橄榄油、替代介质（异辛烷）。 2．零部件检测： 序号 产品名称 型号 测试部件类型及材质 测试食物模拟物 1 （冰箱） □制冰盒 □层架 □内胆 □抽屉 □搁架 □档瓶器 □风扇罩 □饮水管 □储水盒 □其他 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 2 （冰柜） □冰铲 □框蓝 □内胆 □固定座 □层架 □制冰机 □箱框 □格栅 □灯罩 □风扇罩 □其他 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 3 （电水壶） □下壶盖 □水尺 □水尺密封圈 □螺旋式发热管 □蒸汽导管 □手柄固定块 □滤网 □壶体 □其他 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 4 （电饭煲） □密封环 □蒸汽密封圈 □蒸汽阀座 □内锅 □内盖 □饭勺 □其他 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 5 （电压力锅） □密封垫 □密封圈 □排汽阀组件 □浮子 □防堵罩座 □内锅 □内盖 □密封盖板 □其他 □ 根据实际使用情况选择 □ 指定食物模拟物： 6 （烤箱） □腔体组件 □门体组件 □食物盘 □烤盘 □内盖 □烤架 □转轴、叉架 □干烧组件