广东危险废物鉴别能力评价申请表-广东环保产业协会.docVIP

PAGE 6 附件2： 编号： 广东省危险废物鉴别能力评价申请表 单位名称 （盖章） 填报日期 广东省环境保护产业协会印制 二〇一八年制 填表说明 一、本表由申请单位填写，封面上的申请单位名称应填写单位的规范全称。 二、本表须用计算机填写，封面加盖公章，公章须与申请单位名称一致。 三、申请单位应如实填写，并对填报内容的真实性负责。 四、表格不够可另起添加一行或附页。 五、将下列材料（提交复印件加盖单位公章，原件备查）报送广东省环保产业协会： （一）能力评价申请表； （二）企业法人营业执照副本复印件或事业单位法人证书复印件； （三）工作场所自有产权证明或租赁合同复印件； （四）所需专业技术人员的专业技术资格证书、身份证、劳动合同、社会保险证明（近3个月）等复印件。 （五）检测化验的相关能力证明，包括：检测化验能力简介（含现场图片、仪器设备清单）、仪器设备发票及检测化验技术人员相关培训证书、身份证、劳动合同、社会保险证明(近3个月)等复印件。 （六）有健全的公司管理制度及质量安全管理体系的证明材料； （七）提供近五年相应业绩要求的材料，包括：项目合同、鉴别方案及相关验收证明。其中，申报临时证书的单位不必提供业绩材料，但须提供主要专业技术人员个人业绩有效证明材料； （八）其他证明材料。 材料（一）单独装订，一式两份；材料（二）至（八）装订成册，一式一份。以上所有材料均需提供电子版。 本人郑重声明： 本单位此次填报的《广东省危险废物鉴别能力评价申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我已知悉虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 单位法定代表人（签名）： （公章） 年 月 日 单位法定代表人声明  一、申请单位基本情况 单 位 名 称 会员编号 有效期 单 位 性 质 单位法定代表人 注 册 地 址 通 讯 地 址 单位负责人 手机号码 职务 联 系 人 手机号码 职务 所在部门 电话 QQ或邮箱 成立时间 组织机构代码 注册资本 （万元） 固定资产总额 （万元） 职工总数 技术人员数量 中级（或相当于中级）职称人数 高级（或相当于高级）职称人数 二、申请评价证书的类别与级别 序号 评价证书类别 评价证书级别 核定□ 升级□ 续证□ 甲 级 乙 级 临 时 1 危险废物鉴别能力 □ □ □ 注：；在相应的□中划√。 三、现有评价证书及相关证书情况 序号 证 书 名 称 等级及类别 证书号 发证单位 发证日期 有效期 四、实验室及检测能力 （一）实验室和检测条件 （二）检测人员配备情况 姓名 身份证号 相关检测证书类别 证书编号 说明：实验室和检测条件应详细说明本单位已经具备的检测能力，包括实验室、分析仪器、能够自行检测的污染物项目等情况。 六、业绩简表 类别 项目名称 项目规模 项目负责人 业主单位 验收部门及时间 投资额（万元） 危废鉴别类业务 合计 注：申请临时证书不需填写业绩简表。 七、主要技术人员情况 序号 姓 名 性别 年龄 职称证书专业/所学专业 职称证书编号 （相关培训证书编号） 身份证号码 具有高级（或相当于高级）专业技术资格的人员名单 具有中级（或相当于中级）专业技术资格的人员名单 具有初级（或相当于初级）专业技术资格的人员名单 六、评价意见 地级以上市环保相关协会意见 （盖 章） 年 月 日 评委会意见 成员签名： 年 月 日 广东省环境保护产业协会审批意见 （盖 章） 年 月 日 广东省危险废物鉴别行业自律承诺书 我单位自愿参加广东省危险废物鉴别能力评价，自觉接受广东省环境保护产业协会的监督管理，自愿参加广东省危险废物鉴别行业自律，对《广东省危险废物鉴别能力评价管理办法》所列条款均已知悉，并将按相关要求严格执行。 一、遵守法律法规，恪守职业道