护理电子病历书写管理制度 孟春婵.pptVIP

;;;护理电子病历书写管理制度; 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。;规范护理文书书写的重要性;护理文书书写原则;护理文书书写的基本要求;体温单书写内容及要求;患者事件描述： 患者入院、出院、手术、死亡、外出、转科、血透、介入、分娩、请假等 应在患者事件描述中进行选择。其中“转科”由转入科室填写。 ; 体温测量频次根据患者具体情况及病情而定： 一般患者1次/日，新入院患者2次/日，连续测2日，37.5℃以上及术后3日的患者3次/日,38℃以上的患者4次/日，39℃以上的患者6次/日，体温正常后2次/日，连续测2日。 高热（所谓低热，指腋温为37.5℃~38℃、中度热38.1～39℃、高热39.1～40℃、超高热则为40℃以上。）采取降温措施30分钟后测体温，并记录为降温体温。 体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。 测体温时若患者不在，回来后要及时补测。 ; “大便次数”栏的书写规范： 排便次数每天记录一次。 无大便记“0”； 人工肛门▲； 大便失禁者以“※”表示； 灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。; “血压”栏的书写规范： 新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。TID、BID和QD血压录入到体温单上。 注意：新开的TID、BID和QD血压，执行者应立即测量1次并记录。;出入量的记录要求记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。;出入量的记录要求;“身高、体重”栏的书写规范： “身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。 “体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。;入院评估记录要求 1评估正确，符合患者病情，记录无缺项。 2入病房后8小时内完成初次评估。 3跌倒风险评分大于等于6分，需向患者及家属宣教相关预防措施，患者或被授权者签署告知书。 4营养风险筛查与患者实际相符，大于等于3分通知医生。 5康复筛查与患者实际相符，筛查阳性通知医生。 6如为特殊患者应进行相应评估并与患者病情相符。 7评估异常有护理计划。;每日系统评估要求： 1每日评估记录。新入院患者当日有评估记录，手术患者术后必须有评估记录。 2评估各系统，结果与实际相符，内容体现专科特点。 3评估有异常的系统应进行该系统相应的评估。 4静脉血栓栓塞症风险评估中度风险以上有相应护理计划跟进。 5ADL评估至少每日记录一次，病情变化及时再评估。评分41-60分，生活需要帮助，必要时在护理记录上体现。评分小于等于40分，需提出护理问题，有护理计划，有护理措施实时记录。 6评估异常有护理计划跟进。 ;病情护理记录单书写规范; 护理记录的主要内容;护理记录的书写频率;是病人的主观感受，必须注明“主诉…”。如 “患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。 能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患者发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或困难要记录生命体征等； T\P\R\BP，不能单一记录，一般集体出现；如降温后观察体温，护理记录必须同时记录T/P/R,必要时记录血压。 ; 不要用模糊不清的词或概念：如 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明 ;病情变化与医生沟通应注意的问题:; 护理计划 ;排列护理诊断的优先顺序;首优问题;中优问题;次优问题;排序时的注意事项;手术患者护理记录内容;转出护理记录内容;转入护理记录内容;出院护理记录内容;健康教育记录;临终患者记录;实验室检查结果记录;各种导管评估记录要求;特殊用药记录;药物医嘱执行单记录要???;客观、真实、准确、及时、完整 ; 谢谢聆听！