附件6全民健康生活方式行动调查问卷.docVIP

广东省全民健康生活方式调查问卷 编号：□□□□□□ 调查日期： 年 月 日 全民健康生活方式行动由卫生部、全国爱卫会办公室与中国疾病预防控制中心共 同发起，旨在倡导每个人从自己做起，摒弃不良习惯，成为健康生活方式的实践者 和受益者。为了解您在健康生活方式方面的情况，我们开展此次调查。调查采用无 记名方式，您的问卷不会提供给任何人。所有题目都是单选题，请您认真如实地回 答，谢谢您的合作！ 一、知识题： 1、全民健康生活方式行动第一阶段“健康一二一”是指 ⑴日行一万步 ⑵吃动二平衡 ⑶健康一辈子 ⑷以上全是 ⑸不知道 2、我国将每年的 定为 “全民健康生活方式日” ？ (1)3月1日 (2)4月1日 (3)9月1日 (4)11月1日 ⑸不知道 3、您认为下列哪项都是健康的生活方式 ①适量运动 ②合理膳食 ③戒烟限酒 ④心理平衡 (1)①② ⑵①②③④ ⑶①③④ ⑷①②③ ⑸②③④ (6)都不是 4、 你认为下列哪些疾病和不健康的生活方式有关？ ①心脏病 ②高血压 ③脑卒中 ④糖尿病 ⑤肿瘤 (1)①② (2)①②③④ (3)①②③④⑤ (4)①②③ (5)②③④ (6)都不是 5、 您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量是多少克？ (1)3 克(2)6 克 (1)3 克 (2)6 克 (3)9 克 ⑷12克 ⑸不知道 6、 您知道我国成年人一天摄入食用油摄入量是多少克？ (1)15-29 克 (2)20-24 克 (3)25-30 克 (4)31-35 克 (5)不知道 7、 您认为全民健康生活方式行动的“身体活动”是指 ②锻炼(打球、跳舞、上下楼梯等)⑷①③ ⑸不知道 ②锻炼(打球、跳舞、上下楼梯等) ⑷①③ ⑸不知道 ⑵每天走一万步 ⑷不知道 ③出行(走路、骑车) (1)①② ⑵①②③ (3 )②③ 8、 您知道“日行一万步”的含义是什么？ ⑴累计每日各种身体活动总量相当于一万步 ⑶每天跑一万步 9、 您知道健康成年人体重的评判指标是什么? ⑴体质指数(BMI ) ⑵体重(kg ) ⑶体质指数和体重都行 ⑷不知道 10、您知道我国健康成年人的体质指数［BMI=体重(kg) /身高2 (m2)］范围是多少? (1)16. 5-21. 9 (2)18. 5—23. 9 (3)20. 5—25. 9 (4)22. 5-27. 9 (5)不知道 二、行为.态度题： 11、您平时对健康生活方式相关的知识 ⑴十分关注 ⑵较为关注 ⑶有时关注 ⑷很少关注 ⑸从不关注 12、您家里是否使用控盐勺？ ⑴从未使用 ⑵以前用过, 现在不用了 ⑶一直使用 ⑷2008年以后开始使用 ⑸不知道 13、您家里是否使用控油壶？ ⑴从未使用 ⑵以前用过， 现在不用了 ⑶一直使用 ⑷2008年以后开始使用 ⑸不知道 14、如果减少盐的用量有利于您及您家人的健康，您会改变现有的饮食习惯么? ⑴非常愿意 ⑵较愿意 ⑶无所谓 ⑷较不愿意 ⑸很不愿意 15、 您目前平均每天饮 ml牛奶？ ⑴ 200ml (2)200-299ml (3)300-399ml (4)400-499ml ⑸不喝牛奶 16、 过去7天，您平均每天蔬菜食用量大概多少？ (1X200 克 (2)200-299 克 (3)300-399 克 (4)400-500 克 ⑸不吃蔬菜 17、 您目前每天的吸烟支数？ ⑷11-20支 (5)20支以上⑴不吸 (2) 1 - 5支 (3) 6 - 10支 ⑷11-20支 (5)20支以上 ⑴几乎每天 ⑵平均每周有3天以上 ⑶平均每周有1-3天 ⑷平均每周不到1天 ⑸没用吸入吸烟者呼出烟雾 ⑹不知道 19、 您认为吸烟对健康有何影响？ ⑴严重影响健康 ⑵比较严重 ⑶不太严重 ⑷没有影响 ⑸不知道 20、 您平均每天锻炼(锻炼指健康目的包括走路、跑步游泳、球类活动等) ⑴不锻炼 ⑵30分钟 (3)1小时 (4)2小时 (5)3小时以上 单位/社区/食堂/餐厅: 性另男口 女口 年龄： 岁 民族： 文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中/中专⑷大专及以上 职 业：①农林牧渔水利业生产人员 ②生产、运输设备操作人员及有关人员 ③商业、服务业人员 ④机关、党群、企业、事业单位负责人 ⑤办事人员和有关人员 ⑥专业技术人员 ⑦学生 ⑧离退休 ⑨未就业及下岗人员 ⑩其他 再次感谢您的回答 广东省全民健康行动5周年评估居民调查问卷 是否开展行动：①是②否（调查员填写） 编号：□ 县区编码:C0DE1 □ □ 县区名称: 乡镇/街道: 村/居委会: 家庭成员 性别 与户主 关系 出牛日期 最近1年内是否在 木地居住半年以上 是否被确定为 调杳对象 街道/乡镇编码：C0DE2 □ □ 村/居委会编码：C0DE3 □ □ 个人编码:C0DE4 □ □□ 调查家庭人口情况： 分配kish表