ICU镇痛镇静课程教学课件.pptVIP

三大系统器官功能代偿期，抗焦虑、抑制疼痛是镇痛镇静的主要目的。 三大系统器官功能失代偿期，需要降低代谢降低氧耗，保护器官功能。 * * 氧供需平衡是保护器官功能，维持各系统功能正常运转的关键。 * 器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。 * * * 氧供需失衡在ICU患者常见 ICU 氧供需失衡与死亡率 * * 器官功能衰竭时再增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗改善氧供需平衡 * 为什么选用这3大系统，再强化 * * 脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。 脑代谢：体重的2%，消耗 20%氧；60%ATP ；基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆 呼吸系统：换气、通气 循环系统：心源性、容量性 颅脑损伤：急性脑损伤、急性感染性脑部 * 乳酸水平在＜2mmol/L时，患者生存率无明显变化。 当乳酸水平≥2mmol/L时患者生存率突然显著降低。 Ann Emerg Med. 2005 May;45(5):524-8 2mmol/L即为界定患者“失代偿”与“代偿”状态的关键点，在超过该关键点后，患者疾病进展到极为危重阶段，任何治疗手段均可能无法改善患者病情，即为“失代偿”状态 氧供 脑是人体各器官中对氧的需求最大的器官。但是，脑组织本身几乎没有供能物质储备，全部依靠脑循环带来的氧气来维持生存和执行正常生理功能。所以，脑组织对缺氧（缺血）的耐受能力最低。 氧需氧耗 呼吸和循环系统是对氧供影响最大的两大系统，研究显示，呼吸循环最早出现功能障碍，且在疾病进展过程中器官功能衰竭占比最高*。 *Hebei Medical Journal，2012，Vol 34 Nov No. 22 呼吸/循环/颅脑三大系统对氧供需影响最大 其功能水平可作为镇静目标制定的依据 大脑对氧的需求和依赖最高，并且是镇痛镇静作用的靶器官 脑只占体重的2%，血流量占心输出量的14%或更高；消耗 20%；60%ATP ；基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。 DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN ADULT WITH CO = 6 L/MIN 镇静目标的设定应取决于呼吸、循环、中枢三大系统的功能水平 选用哪些指标进行器官功能的评估 中枢神经系统 ICP颅内压 GCS评分 格拉斯哥评评分 …… 与氧供需平衡关系 最大的三大系统 循环系统 维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度 ScvO2 中心静脉氧饱和度 乳酸 …… ? 搜索 ------------------------------------------------------------------- ? 搜索 ------------------------------------------------------------------- ? 搜索 ------------------------------------------------------------------- 呼吸系统 换气功能： PEEP呼气末正压 PaO2/FiO2氧合指数 通气功能： VE每分通气量 ？ PPLAT气道平台压 ？ …… PEEP 呼气末正压通气 VE 每分通气量 PPLAT 气道平台压 PaO2/FiO2氧合指数 举例说明 PEEP 的双刃剑效应 ARDS： 塌陷肺泡复张 纠正低氧血症 COPD： 对抗内源性的PEEP 肺泡过度膨胀 呼吸机相关性肺炎 颅内压 ↑ 血压 ↓ 门静脉回流受阻→消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷 ↑ 使胸内压增高 当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响 Volume (ml) Pressure (cm H2O) With little or no change in VT Normal Abnormal 低拐点 8-12cmH2O Inspiration吸气 Expiration 呼气 若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的PEEP 8=12cmH2O，可显著减少V/Q分流而不影响血流动力学； 如果继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。 P-V曲线 PEEP大于10 cmH2O 时对循环影响较大 PEEP (cmH2O) 0 5 10* 15 20 PvO2 (cmH2O) 35 37 39 37 35 C(a-v)O2 (ml/100ml) 3.5 3.7 3.6 3.8 4.1 CO(L/min) 7.0 7.0 7.5 6.7 6