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- 2019-06-15 发布于天津
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PAGE 3 1/6/2018
表格3
表格3
结案上诉申请表格
请用黑色笔填写本表格。在填写本表格前，请先细阅戊部的「上诉申请须知」。
个案编号：________________
甲部：本人就聆讯小组的结案报告，提出上诉：
□
裁决 (请注明)：
□
惩处建议 (请注明)：
□
其他 (请注明)：
乙部：上诉理据：
□
本人提供新证据 (请注明)：
□
其他原因（请注明）：
丙部：上诉人的资料和联络方法
姓名： __________________________ 先生/女士*
身份： __________________________ (例如：校长、教师、家长、学生)
联络电话： ____________________ ／____________________
通讯地址： ________________________________________________________
*请删去不适用者
丁部：声明
本人已细阅贵会的《香港教育专业守则》及同意遵守《个案处理程序》，并确认本结案上诉表格所叙述的事件及事例证明均真确无讹。本人同意将此上诉的内容和本人的姓名及身份，向本个案的另一方和处理本个案有关的议会成员#透露。
如上诉人递交投诉表格时未满18岁，家长或监护人须填写下列同意书：
本人为上诉人的父亲 / 母亲 / 监护人*
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