ARB在肾脏病中的合理应用.pptVIP

ARB在CKD治疗中具有显著的地位与作用 血管紧张素II受体的生理效应 ARB在肾病治疗中，是否存在困惑呢？ ARB在肾病应用中的问题 何时开始使用ARB？ 伴有血压升高（＞130/80mmHg ） 的CKD患者 伴有蛋白尿的CKD患者，伴/不伴有高血压 糖尿病肾病出现微量蛋白尿（ACR 30~300mg/g）或大量蛋白尿（ACR＞300mg/g） 非糖尿病肾病：蛋白尿（ACR ＞200mg/g） 降压目标 尿蛋白＞1g/24h，BP ＜125/75mmHg 尿蛋白＜1g/24h，BP ＜130/80mmHg ARB降低CKD危险体现于各种人群 ARB减少2型糖尿病微量白蛋白尿 RENAAL研究设计 多中心、双盲、随机、安慰剂对照研究 1513例2型糖尿病伴白蛋白尿(ACR＞300mg/g)患者 随机接受氯沙坦（50~100mg/d）或安慰剂 平均随访3.4年 主要终点：血肌酐倍增、ESRD或死亡 次要终点：心血管原因的死亡和致残 肾功能各阶段ARB均显著降低蛋白尿 ARB降低ESRD发生率的优势在肾功能不全时更突出 ARB降低血压正常2型糖尿病的白蛋白尿 大剂量ARB治疗IgA肾病更有效 何时应该暂停？ 初次使用ARB 血肌酐↑＞50%基线值 停用药物，检查相关原因 长期使用ARB 血肌酐短期内快速上升的CKD患者 即将进入肾脏替代治疗的CKD患者 K/DOQI：初次使用ACEI/ARB出现eGFR下降处理原则 长期使用ACEI/ARB出现肾功能恶化 暂停ACEI/ARB后对血压、尿蛋白的影响 ARB可改善高血压患者心脑血管预后 LIFE研究 在降压效果相似的情况下，氯沙坦与阿替洛尔相比，可使高血压伴左室肥厚的患者心血管事件发生率显著降低13%，卒中发生率降低25%。 SCOPE研究 在老年高血压患者中，坎地沙坦显著减少非致死性卒中的发生。 JIKEI HEART研究 高血压合并冠心病、心衰、糖尿病等高危因素的患者，在常规治疗基础上加用缬沙坦，可增强降压效果，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。 氯沙坦有效降低原发性高血压颈动脉肥厚 氯沙坦有效逆转原发性高血压LVH 氯沙坦在同等降压幅度下进一步降低脑卒中 氯沙坦的抗动脉粥样硬化作用 氯沙坦减少糖尿病肾病患者因心衰所致的首次住院 氯沙坦在肾功能不全时仍可显著减少因心衰所致的首次住院 ARB减少血透患者心血管事件 荟萃分析：ACEI/ARB可改善 血透患者 左心室质量指数 荟萃分析：ACEI/ARB对减少血透患者心血管事件的影响 ARB显著改善CAPD患者病理性心脏重塑 ACEI/ARB保护残余肾功能 ARB保护PD患者残余肾功能 RASI减少腹膜纤维化 何时重新启用？ 血液透析及腹膜透析患者 ACEI/ARB在透析患者中的作用 改善透析患者心脏重构 保护腹透患者残余肾功能 减少腹透患者腹膜纤维化 ACEI/ARB减少透析患者心脑血管事件及在HD患者中保护RRF的证据不足 需要高质量的大型临床研究进一步证实ACEI/ARB在透析患者中的作用 小 结 何时开始使用？ 有高血压的CKD患者 蛋白尿伴/不伴高血压的CKD患者 何时暂停？ 初次使用Scr↑＞50%基础值 长期使用Scr出现快速上升（ ＞25%基础值） 即将进入ESRD的患者 何时重新启用？ 透析患者 Nephrol Dial Transplant. 2010 Apr;25(4):1344-5 Example of the course of selected patients with sustained improvement in eGFR (25%) up to 54 months after stopping ACEi/ARB. Data presents changes as mean eGFR in selected patients with advanced CKD. Ahmed AK,et al. Nephrol Dial Transplant,2009;10:1-6 CKD患者适时停用RASI有益 Discontinuing RAAS inhibitors in the late stages of progressive renal disease， including DN， may have a salutary effect on renal function and delay the need for dialysis Nephrol Dial Transplant. 2010 Apr;25(4):1344-5 何时重新启用? Mancia G,et al. Journal of Hypertension, 2007, 25: