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工安全生在地扎根商接受意查表行政院工委市政府助市中小事或微型工程改善工作境存在之安全生危害因素以提升工之就意少害生特成立安全生商行工作用由政府支特公司配合安排之流程工作於年月日前填完回寄回逾期拒於下填及勾回是否可以配合勾是意接受否意接受法配合之情形意接受者免填停工歇已移至函工局情形牌整地址更已更提供牌整明文件可向地方政府申函工局牌整情形地址址若有函工局工地址不同之情形公司或工名更已更提供公司或工名更明文件本建局申函工局公司或工名更情形其他工必加工章及人章工工章及人章人工名姓名回市市路街段工局先生
「勞工安全衛生在地扎根計畫」廠商接受輔導意願調查表
行政院勞工委員會與 縣(市)政府為協助縣(市)內傳統中小事業或微型工程，改善工作環境存在之安全衛生危害因素，以提升勞工對該產業之就業意願並減少職業災害發生。特成立「安全衛生專業輔導團」，對廠商進行輔導工作(費用由政府支應)，特請 貴公司配合輔導團安排之流程，參與輔導工作。
※請於 年 月 日前填完回傳/寄回，逾期視為拒絕輔導。
?請於下欄填報確認及勾選回傳，謝謝!
1.貴廠是否可以配合輔導(勾選)：□是，願意接受輔導 □否，無意願接受輔導
2.貴廠無法配合之情形：(無意願接受輔導者免填)
□停工
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