改进措施与方法-东大医疗-质控平台.PPTVIP

上报日期 ：2016.7.28 发生时间：2016.7.28 医疗机构名称： 不良事件类别：跌倒 事件经过（详细描述）： 原因分析 人（任何相关人员） 粗心大意，不细心 方法（环节、政策、指南规范） 没有认真执行操作规范 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册） 无 机器（技术、设备、系统） 无 环境（温度、湿度、噪声干扰、照明、净化污染） 无 其它 无 改进措施与方法： 每天早班要认真检查各种仪器、设备，冲洗床是否处于完好备用状态。运转是否正常。 强调安全意识定期进行安全大检查，对故障隐患进行排查。 加强管理，提高服务意识，用心服务患者。 ? 评价：能认真做好开工前的各项检查。设备运行良好。 医疗机构名称： 不良事件类别：药 事件经过（详细描述）：患者在做胃镜时出现呛咳症状，停止患者胃镜操作给予地塞米松10mg静推，当时抽药时地塞米松与肾上腺素混放入地塞米松盒内（？），取药时未发现，在操作抽药中发现药名不对，已及时更换。 原因分析 人（任何相关人员） 当时取药未查对 方法 （环节、政策、指南规范 ） 有待各岗位医务人员培训，重点落实在查对工作 材料（材料用品、耗材、形式、培训手册 ） 　 机器 （技术