国立阳明大学附设医院-慈济大学物理治疗学系.docVIP

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國立陽明大學附設醫院 復健科 物理治療實習申請表 學制 □全年度B制 (□只接受B1,2,3 梯次 □可接受B2,3,4) □單站(□B1□B2□B3□B4: 站 ) 姓名 就讀學校 生日 / / 性別 男/女 照片黏貼處 聯絡電話 手機 (H) (O) E-mail 通訊住址 申請住宿□是□否 自傳 實習計劃 實習動機: 實習期望: 學習目標: 填表日期: 申請人簽名: 國立陽明大學附設醫院 復健科 物理治療實習意願書 立實習意願書人      ,茲有意願於108學年度至國立陽明大學附設醫院復健科物理治療組實習,且同意遵守該院一切相關實習規定。 此致  國立陽明大學附設醫院 復健科物理治療組 立實習意願書人資料 姓名:         (簽章) 就讀學校: 身份證字號: 聯絡電話: 聯絡地址: E-Mail: 中華民國    年    月   日

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