中国急性ST段提高型心肌梗死诊断及治疗培训指南.ppt

下列情况不推荐起搏器治疗(Ⅲ，B) （1）无室内传导异常的一过性AVB （2）仅左前分支阻滞的一过性AVB （3）无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞 （4）合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB 出院前评估 冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值 建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗 超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查(Ⅰ，B) 心肌存活性测定对STEMI后持续存在左心室功能异常患者的治疗策略选择和预后评估至关重要 踏车或平板运动试验，药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和(或)超声心动图检查。 正电子发射断层显像对检测心肌存活具有很高的敏感性和特异性；延迟增强磁共振显像技术对于检测心肌纤维化具有很高的准确性 动态心电图监测和心脏电生理检查是评价心律失常较为可靠的方法 对心肌梗死后显著左心室功能不全伴宽QRS波心动过速诊断不明或反复发作的非持续性室速患者、急性心肌梗死24～48 h后出现的室颤、急性期发生严重血液动力学不稳定的持续性室速患者，建议行电生理检查，如能诱发出单形性室速则有明确的预后意义 LVEF0.40、非持续性室速、有症状的心力衰竭、电生理检查可诱发的持续性单形性室速是STEMI患者发生心脏性猝死的危险因素 T波交替、心率变异性、QT离散度、压力反射敏感性、信号叠加心电图等可用于评价STEMI后的心律失常，但预测心脏性猝死危险的价值有待证实 凝固性坏死：心肌纤维变性基础上发展成为崩解坏死，心肌细胞和肌浆由于心肌过度收缩，在电镜下可见肌丝变性凝固，形成不均匀团块，胞核破坏或消失; 溶解性坏死：电镜下可见线粒体水肿、坏死，继而肌丝溶解和消失。 两种心肌坏死可混合存在。急性型常以凝固性坏死为主，而亚急性型则以溶解性坏死为主。 * 1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。 * 在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral?clip）术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗；非心脏手术所致的心梗； ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或心梗。 * 观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征 * 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。 * * 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗 也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI(Ⅱb，B) 应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误 * * 心电图、心肌酶最重要 * 无复流：冠脉诊疗过程中排除了冠脉机械梗阻（急性闭塞、残余狭窄、严重夹层、高度痉挛或血栓形成）存在，前向血流减慢，TIMI ≤1为无复流，TIMI 2为慢血流。 * 4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素)；出血时间异常可酌情输入6～8 U血小板。 * 开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90 min。 常规支架置入(A)：与球囊血管成形术相比，直接PCI 时植入BMS减少后续靶病变和靶血管重建的风险，并可能减少再梗塞的风险，但与降低死亡率无相关性。与BMS 相比，植入DES 降低再狭窄率和对再次介入的需求，但不能确定降低死亡率或再梗塞率 * 2个随机对照试验和1个荟萃分析支持直接PCI期间使用人工抽吸血栓术，以改善微血管再灌注并减少死亡和心脏不良事件。但是，在对大面积前壁STEMI患者的INFUSE-AMI（对前壁ST段抬高心肌梗塞患者进行经皮冠脉介入中，冠状动脉内阿昔单抗输注与抽吸血栓术）试验中，人工抽吸血栓术不能缩小梗塞面积 * * 在OAT（闭塞动脉试验）中，对用PCI 和药物治疗处置的患者随访5.8年，死亡、再次梗塞或IV级HF综合终点中位数没有差异。在PCI组，再次梗塞率往往较高