重症急性胰腺炎治疗.ppt

* 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 体外循环 Sabiston Textbook of Surgery 营养治疗 方式：肠外和肠内 人体所需的三大供能营养素 碳水化合物 蛋白质 脂肪 维生素、微量元素、水 天 2 14 60 含量 碳水化合物 脂肪 蛋白质 SAP的代谢 患SAP负氮平衡每天超过40 g，影响预后 健康的男性患SAP后，给予无营养支持的治疗仅5天，会导致严重营养不良、水肿以及蛋白质储备降低所致的肌肉功能降低 SAP病人往往伴有高脂血症和高血糖。 SAP病人营养支持应以脂肪占30％，糖类占50％，蛋白质1.0-1.5g／(kg·d)标准供给 2006年 ESPEN制定了关于SAP的EN治疗指南 共有11条，其中A级3条， C级7条，有1条未列等级 尽可能行EN（A级） 大多数患者可管饲EN，必要时需补充PN（A级） 肽类配方可安全使用（A级） 2009年 ESPEN制定了关于SAP的PN治疗指南 （一） 共有19条，其中A级7条， Ｂ级7条，C级5条 SAP的代谢有增加蛋白质分解代谢，有外源性葡萄糖无法抑制的糖异生，有增加能量消耗，有增加胰岛素抵抗和增加脂肪酸氧化的特点（A级） SAP的特点是大量蛋白质分解代谢且增加能量需求（Ａ级） 2009年 ESPEN制定了关于SAP的PN治疗指南（二） 静脉输注氨基酸，不影响胰腺分泌及其功能（Ａ级） 糖是首选碳水化合物能量来源，它会抵消糖异生，同时应避免高血糖（Ａ级） 静脉输入碳水化合物不影响胰腺的分泌和功能（Ａ级） 在病情较轻时，患者如果不疼，就可以进食（Ａ级） 2009年 ESPEN制定了关于SAP的PN治疗指南（三） 在3-7天内，可以进食，不需要营养（无论是PN还是EN），除非患者在生病之前就营养不良，或治疗期间饥饿超过5-7天，在这种情况下，EN尽快开始（Ａ级） 患者应当每天获得25Ｃal/kg的非蛋白热量，每天热量增加最大负荷不应超过30Ｃal/kg。当患者出现炎症反应综合征（SIRS）和多脏器功能衰竭（MODS），或者患者有其它综合征的风险时，非蛋白热量应减少到每天15-20Ｃal/kg（Ｂ级） 肠外营养 药理营养素的进展 鱼油脂肪乳 谷氨酰胺双肽 ω-3 脂肪乳（鱼油） 脂肪乳的主要成分是ω-3 脂肪酸 ω-3 来源于鱼油 传统脂肪乳的主要成分是ω-6 脂肪酸 ω-6 来源于大豆油 ω- 3/6脂肪酸的作用 ω- 6-FA ω- 3-FA arachidonic acid eicosapentaenoic acid TXA2 PGE2 LTB4 TXA3 PGE3 LTB5 炎 症 反 应 谷氨酰胺双肽概念，临床营养的里程碑 丙氨酰－谷氨酰胺 谷氨酰胺和谷胱甘肽 手术和严重疾病： 肌肉谷胱甘肽下降 40％和 60％。 谷氨酰胺损耗，分别为 50% 和 70%。 Hammarqvist et al. 1997 Luo et al. 1996 困境：少了一个氨基酸－“谷氨酰胺” 弱水溶性 ( 3 g/100 mL) 不稳定性 (分解为焦谷氨酸 + 氨) 阻止了谷氨酰胺加入普通输液中 2 0 0 1 8 0 1 6 0 1 4 0 1 2 0 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 1 . 1 1 . 0 . 9 . 8 . 7 . 6 . 5 . 4 . 3 . 2 . 1 . 0 存活率 从入院到6个月的天数 谷氨酰胺 57% 试验前 38% 对照组 33% 24/42 14/42 10/26 长期存活率明显改善, *p=0.049 危重病人接受谷氨酰胺双肽的6个月预后 Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13 * 中国临床营养杂志 2000; 8:83-91 ICU infection survival Number of infections P=0.0002 Griffiths RD et al Nutrition 2002; 18:546-552 肠外营养的输注方式 外周血管途径（营养支持不足14天） 更容易引起血栓性静脉炎 并发症低于中央静脉插管 中心静脉途径 它有需要特殊方法 足够的液体复苏、血流动完全稳定以及炎症反应的高峰期过后（通常是入院24-48h后）提供PN更为明智 EN配方 EN配方分为3种： 要素或半要素配方（如短链肽） 整蛋白或非要素配方（完整的蛋白成分） 特殊配方（免