重症监护病房患者下呼吸道感染的概论.ppt

重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 （4）肺炎克雷伯菌和大肠杆菌：在ICU引起下呼吸道感染排在2～4位，少数资料显示可排在第1～2位。该两种菌以产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）而著名。自1983年首次在德国发现产SHV-2型ESBLs的鼻窦炎克雷伯菌后，耐药的菌株在世界范围内迅速出现。资料显示：大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs，1994年分别是10%、12%，到2000年上升至25%和30%，笔者所在ICU目前已达到55%和36%。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 克雷伯菌对新一代β-内酰胺类耐药原因主要是产生质粒介导的ESBLs，可扩展到耐三代头孢和氨曲南，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类呈交叉耐药。大肠杆菌同样如此，它们还可同时产生质粒型头孢菌素酶（AmpC酶），从而造成对酶抑制剂复合抗生素耐药。临床药敏监测显示：产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对碳青霉烯类高度敏感，对加酶抑制剂的复合抗生素也保持了较好的敏感性；产AmpC酶的菌株一般仅对碳青霉烯类、四代头孢菌素敏感。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 （5）嗜麦芽窄食单胞菌：是窄食单胞菌属的惟一成员，广泛存在于自然界、人体及各种医疗器械上。该菌是一种条件致病菌，好发于免疫功能低下、长期大量使用广谱抗生素的患者，目前已成为医院感染重要的病原菌之一，在ICU内的情况更是如此，资料显示可排到第5～7位。 该菌对包括β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类在内的几乎所有抗生素均可表现出耐药性，对碳青霉烯类抗生素高度耐药，可达78%～97%［18］。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制相当复杂，表现为多重耐药性（MDR）。导致其多重耐药的因素很多，外膜通透性降低、外排系统、各种水解酶的产生、靶位迅速突变等均与其有关。 药敏结果显示：CoSMZ、替卡西林/舒巴坦、喹诺酮类（尤其是第四代产品莫西沙星）、头孢他啶等药物敏感性最好。各地的药敏资料结果均不相同，笔者所在ICU以CoSMZ敏感率最好，达78%。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 （6）阴沟肠杆菌：作为存在于人类和动物肠道的正常菌群，近年也已成为医院感染的病原体。由于头孢菌素、氟喹诺酮等广谱抗生素在临床上广泛应用，使该菌在其选择性压力下不断发展耐药机制，造成日益严重的耐药问题。2002年中国NPRS监测的资料（总菌株2020）显示：阴沟肠杆菌排位第5，笔者所在ICU排在第6～7位。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 其主要耐药机制有以下几方面： β-内酰胺酶产生（包括AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶）、药物作用靶位的改变、外膜通透性下降和主动外排系统活跃等，上述几种机制可协同作用，造成阴沟肠杆菌耐药水平呈多重耐药现象。目前治疗该菌感染敏感率最好的仍是碳青霉烯类抗生素，头孢三、四代及广谱青霉素类的单制剂敏感率较差，加用2、3代β-内酰胺酶抑制剂，则显示出有较好的敏感率。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 在ICU内，还有一些少见菌株常出现在下呼吸道感染中，如肠球菌属的粪肠球菌和屎肠球菌、弗劳地枸橼酸菌、洋葱伯克霍尔德菌、产碱不动杆菌、黄杆菌等，虽出现机率不高，但耐药性很高，往往呈多重耐药，给临床治疗带来困难，一旦发现，需认真对待。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 （7）真菌：在ICU患者下呼吸道感染率近年来保持在7%～10%，笔者所在ICU的感染率在6.9%左右。以念珠菌属感染居多，主要是白色念珠菌。多数监测资料显示，白色念珠菌的感染比例下降，非白色念珠菌的感染比例上升，以可柔假丝酵母菌和平滑假丝酵母菌居多。二性霉素B抗真菌效果最好，伊曲康唑对非白色念珠菌的敏感性良好，偶见霉菌感染，以曲霉菌多见。近年来新的抗真菌药物不断问世，如伏立康唑、卡泊芬净等药物，为真菌感染的治疗带来了新的方法，提供了多种治疗手段。 重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策 （8）病毒：在ICU的下呼吸道感染中较为少见，一般好发于器官移植后长时间应用免疫抑制剂的患者，以巨细胞病毒、单纯疱疹病毒多见，可使用针对性抗病毒药物治疗。 五 预 防 具体措施 认真执行一系列预防措施可以有效地降低ICU内下呼吸道感染发生几率，具体有以下几个方面。 （一） 严格洗手与无菌操作 这是两项最有效的措施，也是最容易被人们忽视的方面。每检查完一个病人应使用杀菌洗涤剂洗手，防止患者之间的交叉感染。在各项介入治疗和气道管理的操作中，严格无菌措施，避免医源性感染。 具体措施 （二） 保持正确的体位 长期卧床、机械通气、实施肠内营养等病人，一定要保持在平卧位时，上身抬高300～450，主要作用是防止返流和误吸。每天还应该在此角度上定时侧向翻身（400～600），促进呼吸道分泌物的排除和引流