全民健康生活方式调查问卷课稿.docVIP

PAGE PAGE 8 四川省 全民健康生活方式行动 评 估 调 查 表 调查日期：□□□□年□□月□□日 调查员签名： 审核日期：□□□□年□□月□□日 审核员签名： 请将正确答案填写在□中 编码：□□□□□□□□□□□□ （编码前六位为调查地点行政编码，如：成都市武侯区的行政编码为510107；第七位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第八位为城乡编码，即居委会为1，村为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999） 一、 基本情况 1.性别：①男 ②女 □ 2.出生日期： □□□□年□□月□□日 3.您的民族? □ ① 汉族 ②壮族 ③满族 ④回族 ⑤苗族 ⑥维吾尔族 ⑦其他 4.您的婚姻状况? □ ② 未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离异 ⑨不详 5.您的文化程度? □ ①小学及以下 ②初中 ③高中/技校/中专 ④大专及大专以上 ⑨不详 6.您的职业?（如果已经退休，请选择退休前的职业） □ ①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员 ③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧在校学生 ⑨不便分类的其他从业人员，请注明_______________ 7.您家每年收入(包括所有来源)是多少? □ ①＜2000 元 ②2000 元～ ③5000 元～ ④10000 元～ ⑤50000 元～ ⑥100000 元～ ⑨拒绝回答 8.总体来讲，您认为您的健康状况怎么样？ □ ①非常好 ②好 ③一般 ④差 ⑤非常差 二、全民健康生活方式行动 9.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/“健康一二一行动”？ □ ①是 ②否 10.您是否听说过“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”？ □ ①是 ②否 11.您是否听说过全民健康生活方式行动日？ □ ①是 ②否（请跳至问题13，继续回答） 12.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日 13.您居住或工作的地方是否开展了示范社区、示范单位、示范食堂/餐厅等示范创建？ □ ①是 ②否 ⑨不知道 14.在过去的一年，您参加过几次健康生活方式及慢病防治主题宣传活动？□ ①从未参加过 ②1 次 ③2 次 ④3 次 ⑤4 次及以上 15. 有关健康生活方式及慢病防控知识您主要从哪里获得？（可多选，最多选3 项，在选中的选项前面□填“1”，不选填0 □①医生 □②电视 □③广播 □④报刊书籍□⑤学校或单位 □⑥同事或亲友 □⑦墙报 □⑧其它 三、健康生活方式 16.您认为健康生活方式包括哪些内容?（可多选，在选中的选项前面□填“1”, 不选填0 □①平衡饮食 □②适量运动 □③不吸烟 □④不酗酒 □⑤保持心理平衡 □⑥保持充足的睡眠 □⑦讲究个人卫生 17.您认为什么是平衡膳食？ □ ①多种食物的合理搭配 ②每种食物吃的一样多 ③一种高营养的食物 ⑨不知道 18.您在过去一年，是否有以下生活习惯？（可多选，在选中的选项前面□填“1”, 不选填0 □①食物种类较单一 □②口味比较咸 □③蔬菜、水果摄入不够 □④经常吃油腻的食品如红烧肉等 □⑤不经常参加锻炼 □⑥吸烟 □⑦经常喝酒过量 □⑨均无 19.您平均每周有几天吃早餐？ （基本不吃早餐记为0） □□□□ 20.您平均每天吃多少新鲜蔬菜？（按克计算） □□□□ 21.您平均每天吃多少新鲜水果？（按克计算） □□□□ 22.您平均每天吃乳及乳制品多少？（按毫升计算） □ ① 200 ② 200- ③ 400- 0）基本不吃 23.您平时吃腌熏的肉、蛋制品吗？ □ 1）经常吃 2）偶尔吃 0）基本不吃 24.您家平均每天畜禽肉类食物摄入量是多少克？ □□□□ 25.您家平均每天粮谷类食物摄入量是多少克？ □□□□ 26.您家通常在一起就餐的人数？（包括非家庭成员） □ 27.您家近一个月全家盐（包括调味品中盐）的食用量（克/月）? (100mL 酱油中含约15g 食盐，100g 黄酱中约含盐15g,100 克味精中约含20 克食盐，100 克榨菜中约含10 克食盐，100 克 28.您知道自己每天食盐量吗？（包括酱油和其他食物中的食盐量） □ ① 12 克及以上 ② 9-12 克 ③ 6-9 克 ④ 29.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ □ ①2 克 ②6 克 ③9 克 30.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？（可多选，在选中的选项前面□填“1”,不选填0 □①高血压 □②心脏病 □③中风 □⑨不知道 31.您是否自觉控制食盐的摄入？ □ ①是 ②否 32.您是否使用限