社会生活能力调査票.doc

（様式第４号）　　　 　　　社会生活能力調査票 　　　 №１ 　　本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　　年　　月　　日 調 査 日　　　　　　年　　月　　日 回 答 者　　　　　　　　　　　　　 【記入上の注意】 　この調査票は、ご本人の普段の生活について記入していただくものです。現在の状態をありのままに記入してください。 　　以下の各項目について、日常的にできれば「はい」に○を、できなければ「いいえ」に○をつけてください。どちらかわからなければ「不明」に○をつけてください。 Ａ．身辺自立 ①食　事 1．スプーンが使える。コップを持って飲める。 は　い　いいえ　不明 2．箸を使って大体こぼさず食べる。 は　い　いいえ　不明 3．誰かがついていれば、外食時に自分で注文することができる。 は　い　いいえ　不明 4．ひとりで外食ができる。 は　い　いいえ　不明 ②衣服の着脱 1．ボタンのない簡単な服なら、自分で脱いだり着たりできる。 は　い　いいえ　不明 2．Ｔシャツ等の前後、表裏をまちがえずに着る。 は　い　いいえ　不明 3．その日の服を自分で選んで着る。 は　い　いいえ　不明 4．気候、目的、場所に応じて、衣服を選ぶ。 は　い　いいえ　不明 ③入浴など 1．言われれば、手を洗う。 は　い　いいえ　不明 2．体の手の届くところを洗う。 は　い　いいえ　不明 3．ひとりで背中を洗ったり、シャンプーしたりする。 は　い　いいえ　不明 4．必要に応じて、自分から手洗いや入浴などをする。 は　い　いいえ　不明 ④身だしなみ 1．言われれば、顔を洗う。 は　い　いいえ　不明 2．言われれば、はなやヨダレをふく。 は　い　いいえ　不明 3．人から言われなくても、歯をみがくことが習慣になっている。 　（だいたいでよい） は　い　いいえ　不明 4．髪をとく。ブラシをかける。 は　い　いいえ　不明 5．服をきちんと着る。えりやすそを整える。 は　い　いいえ　不明 6．爪がのびたら切る。 は　い　いいえ　不明 7．衣服をタンスやクローゼットなどに整理する。 は　い　いいえ　不明 8．髪が伸びてきたら、自分からカットに行く。 は　い　いいえ　不明 №２ Ｂ．移　動 ①交通移動 1．付添いがあれば、道路に飛び出さない。 は　い　いいえ　不明 1．付添いがあれば、静かにバスや電車に乗っている。 は　い　いいえ　不明 2．車や自転車に気をつけ、ひとりで家の近くを歩く。 は　い　いいえ　不明 2．信号を見て、正しく渡る。 は　い　いいえ　不明 3．通勤や通所など、決まったところであれば、バスや電車をひとりで 　 利用する。 は　い　いいえ　不明 3．乗り換えがなければ、何回か練習すれば、乗物を利用して、ひとり で目的地に行く。 は　い　いいえ　不明 4．乗り換えがあっても、何回か練習すれば、乗物を利用して、ひとり で目的地に行く。 は　い　いいえ　不明 4．初めての場所にでも、地図を見たり人に尋ねたりして、ひとりで行 くことができる。 は　い　いいえ　不明 Ｃ．意思交換 ①了　解 1．「だめ」「やめなさい」などの禁止の指示がわかる。 は　い　いいえ　不明 2．一度に２つの指示を同時に出しても、その指示を理解して、２つ続 けて行動できる。（「窓を閉めて、電気をつけてください」など） は　い　いいえ　不明 3．「入口」「出口」「受付」「レジ」「危険」などの標示がわかる。 は　い　いいえ　不明 4．たとえ話や物語を聞いて、その意味や内容がほとんどわかる。 は　い　いいえ　不明 ②意思伝達－１ 1．要求を身振りや声で伝える。 は　い　いいえ　不明 1．単語や二語文で、要求や意思を伝える。（「お茶」「外、行く」など は　い　いいえ　不明 2．助詞を入れた文章で話せる。 （「お父さんは会社に行った」など） は　い　いいえ　不明 2．うまく言えなくても、見聞きしたことを話す。 は　い　いいえ　不明 3．電話で簡単な応対をし、その内容を後で伝える。（伝言できる） は　い　いいえ　不明 3．目上の人などに、ていねいに話そうとする。 （「です」「ます」を使って話す） は　い　いいえ　不明 4．今までの学校や仕事での経験を、人に分かるように、話す。 は　い　いいえ　不明 4．メールやＦＡＸを使う