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产品责任险情况调查表及投保单
Questionnaire and Proposal for Products Liability Insurance
No.
欢迎您到中国人寿财产保险股份有限公司投保！请您在投保前务必详细阅读相关保险条款，特别注意责任免除、投保人及被保险人义务、赔偿处理等内容，据实回答保险人就投保事项提出的相关询问，并用蓝色或黑色墨水笔如实填写投保单。投保后相关内容若发生变动，请及时通知保险人。
1.投保人名称/地址Name and Address of Applicant:
2.被保险人名称/地址Name and Address of the Insured:
3.被保险人营业性质Nature of Business of the Insured:
制造商( ) 零售商( ) 批发商( ) 进口商( ) 出口商( )
Manufacturer Retailer Wholesaler Importer Exporter
如非以上所列, 请注明如下If not as above-mentioned, please state:
4. 附加被保险人Additional Insured(s):
全称
Full Name
所属国家
Country
成立日期
Date of Establishment
与被保险人关系
Relationship to Insured
1
□经销商 □其他
Distributor Other
2
□经销商 □其他
Distributor Other
3
□经销商 □其他
Distributor Other
(如果有附加被保险人要求贵公司投保本产品责任保险，请附上其与贵公司的书面协议。If anyone require you to have this product liability insurance, please attach a copy of their agreement.)
5. 投保产品信息（请提供关于列明产品的简介、使用手册、样品图片）
INSURED PRODUCTS’ INFORMATION (Please attach brochures, instruction manuals, pictures of samples etc of all products listed)
(1)生产的产品或分销的产品（非被保险人生产的产品）
Products Manufactured / Products Distributed (not own manufacture)
请列出过去及未来年度贵公司生产的产品在世界范围的年销售额。
Please provide the expected/previous sales to worldwide.
产品名称 期限 国内销售 出口美加 出口欧洲 出口其他
Products Period Domestic Sales USA/Canada Sales Europe Sales Others Sales
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