太仓参保职工工伤一至四级定期待遇审批表.DOCVIP

太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表 （2016年8月版） 单位名称（章）： 单位编号： 填报联系人： 联系电话： （单位：元） 单位 详细 填写 工伤职工姓名 职工身份证号 工伤类型 □生产 □交通 □意外 □职业病 工伤发生日期 （职业病诊断日期） 工伤认定日期 劳动能力鉴定 结论日期 伤残等级 生活护理等级 是否再次鉴定 □是 □否 再次鉴定 结论日期 再次鉴定 结论情况 伤残等级 生活护理等级 是否复查鉴定 □是 □否