（修改3）2011版输血科医疗质量考评标准.doc

PAGE PAGE 2 2011版输血科医疗质量考评标准 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分： 项 目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分 一、工作效率 34 1、血液供应及时 8 符合规定的申请用血，应千方百计满足科室需要。根据临床用血量，保证最佳库存量，为周用血量的50% 凡由于工作责任心不强，影响抢救、手术用血，发现1次扣4分，情节严重不得分 2、报告及时 6 急诊血型报告随时完成，平诊血型报告24小时内完成，特殊检查1周内完成 发现1次不及时扣2分 3、报告单质量 6 报告正确、规范、无涂改，报告内容、日期、签名完整、清楚。除急诊外一律双签名 发现1份不合格扣2分 4、输血申请及会诊制度 6 1)凭输血交配单进行输血会诊(指输血2000ml以上)，从血源管理角度对输血适应症，输血量、输血种类进行审核 2)会诊及时：急诊15分钟到达，平诊24小时内完成 3)会诊内容：提出建议并写好病程录，对有输血指征的病人进行输血前谈话，并做好记录 1)随机抽查在院病人，未开展不得分，不合格扣1分 2).会诊不及时酌情扣2分 3).未作记录酌情扣2分 4).未检测不得分 5、检测质量合格 8 ABO、RH血型定型、交叉配血、抗体测定准确。标准血清及其他试剂符合标准要求，供应渠道正规 发现1例不合格扣1分 二、质量管理 20 1、血液质量控制 8 1)血液贮存符合要求，无不合格血液入库，血液入库需逐一填写卡片，分类按序存放 2)保持环境及用物整洁；无菌操作符合要求；每月对冰箱内空气培养一次，无霉菌生长或培养皿细菌生长菌落＜8CFU/10分钟；废弃物处理符合要求 3)发血留样必须保留七天，库血不得超过有效期 1)不符要求1次扣3分 2)不符要求1次扣3分 3)不符要求1次扣3分 2、临床用血情况考核 8 1)每月对临床科室、门急诊的血液使用情况检查1次，并统计成份输血达标情况，上报医务科？？ 2)成份输血达标≥70%，红细胞使用率≥60%？？ 未做到不得分，遗漏1科扣0.5分，全院成份输血未达标扣3分 3、检查申请单质量 4 检查各科输血申请单质量，做好登记，统计各科申请单合格率，于次月7日前将登记表格随同不合格申请单交医务科 由输血科检查并登记，未做到不得分，登记不全，扣0.5-2分。 三、医疗制度 35 1、科室二级质控 3 1）建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度 2）对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次） 记录内容包括现存问题、整改措施等 1）无相应组织或制度不得分 2）1次未做到扣2分 暂合并在检验科 2、请示报告制度 3 首次开展的新技术、新疗法需报医务科审批 未做到不得分 3、业务学习 5 1）每月1次 2）参加率90%以上（参加者本人签名） 3)每年组织1次全院性科学合理输血知识培训 1）未做到不得分 2）少一人扣0.5分 暂合并在检验科 4、工作制度 24 1)输血不良反应及因输血传播疾病的登记和报告制度 2)登记、记录管理和保存制度 3)血液储存、运输、发放制度 4)工作环节查对、交接班制度 5)差错登记、报告和处理制度 6)污物处理制度 1项未执行扣4分，执行不完善扣2分 四、医疗安全管理 6 医疗安全管理的上报、登记及会议记录 2 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣4分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月） 暂合并在检验科 2 科室定期召开安全医疗分析会议 查上月的《科室医疗安全会议记录本》，无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分 五、设备管理 5 设备管理 5 贵重设备有专人负责，由使用、维护、交接班记录，设备故障及遗失立即上报 检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5-1分 以上内容解释权属质管科，由于特殊原因未检查的质检点按该质检点90%分数或空缺分数记入质控总分。