（ 修改3）2011版外科系统医疗质量考评标准.doc

PAGE PAGE 3 2011版外科系统医疗质量考评标准 病区： 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分： 项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分 一.病案管理 37 1.病案二级质控(质控例数按当月出院病人数的20%计) 4 各各科每月按照2010版浙江省住院病历质量检查评分表对本科当月出院病历进行自评，并进行总结、评价及落实整改措施 ，同时每月各病区将其中3-4份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过1月、疑难、死亡病例等十种病历）。 1）每低于指标1%扣0.5分， 2)未进行评价及落实整改措施，扣2分 3）每少粘贴1张评分记录扣2分。 4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。 2.病历按时归档 3 每份病历电子病历首页须在出院后5个工作日内归档，纸质病历出院后10个工作日内归档，当月病历到次月15日前仍未归档者，视为丢失。 根据病案室统计结果，迟交1床日数扣0.1分；丢失1份不得分且取消当月评奖资格 3.病历书写质量 24 检查住院病历书写的规范性（包括告知签字等） 按《浙江省住院病历质量检查评分表》2010版和现病历扣分细则扣分 4.病历书写的及时性 6 电子普查住院病历的大病史和首次病程录等书写及时性 根据合计的超时时间进行扣分1-6不等 二、医疗制度 42 1.技术准入制度 1 1）制定技术准入制度（包括内窥镜、介入手术） 2）严格执行技术准入制度（超范围亦属违规） 1）未建立制度扣3分 2）发现1例1次未做到扣5分＊可倒扣 2.科室二级质控 2 每月开展1次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容），进行自查，达到自我完善 ，并有记录 查科室质控安全会议记录未做到扣2分，记录不规范酌情扣分 3.业务学习 3 1）每月一次，记录规范 2）参加率95%以上（参加者本人签名） 1）缺记录不得分，不规范酌情扣 2）少一人扣0.5分 4.病例讨论 3 1）术前讨论：四类以上新开展的手术、手术难度大的、多科手术应有讨论记录 2）疑难危重病例讨论：每月不少于1次 3）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并用专页附入病历 4）诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区或科室讨论 1）、2）、3）、4）查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与病历严重不符，每例扣2分 5.手术审批 非计划再次手术 2 1）破坏性手术、重大特类及新开展的手术由科主任签署意见，报医务科审批 2）同一病人因同一疾病需再次手术时，原主刀医师必须参加，科主任签字后报医务科备案；重要脏器切除术及截肢术按规定审批 3）手术知情同意书、手术记录及手术通知单上主刀医师与实际主刀医师相符 4）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术需科内审批 1）、2）发现1例1项不合格扣2分 3）发现1例1项不合格扣1分 4）未审批一例，扣1分 5）一年中连续出现2次非计划再次手术，将作为医师资格再授权的重要依据 6）出现一例非计划再次手术扣1分 6.会诊制度 2 1）会诊单由主治医师审签，除外急诊，一般会诊由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成。 2）一般科间会诊48小时内完成，急诊会诊10分钟内到达 3）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范 4）邀请外来专家及外出会诊需报医务科批准 1）每发现1次未做到扣1分，未登记一例，扣0.5分 2）每发现1次未做到扣2分 3）每发现1次会诊目的不明确扣邀请科0.5分，每发现1次会诊结论意见不明确扣被邀请科0.5分 4）未报告医务科每例扣2分 7.抢救登记制度 2 记录住院号及时间等项目，便于核对。 缺一项扣0.5分。记录本上无记录扣1分/每例。 8.随访制度 2 对出院患者进行随访 未随访一例扣0.5分，未登记一例扣0.5分 9.交接班制度 2 1）交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及注意事项 2）交班记录必须双签名，交班者和接班者均需签名 3）各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然变化的病人在床头交班 4）危重病交接班内容在病程录内应有记录 1）查交班本1次未交班扣0.3分，交班内容不全每次扣0.1分 2）没有双签名每次扣0.3分 3）发现1次未做到扣0.5分 4）发现病历内与交接班本1例1次不一致扣0.5分 10.出入院讨论 科委会 2 实地检查或检查记录本来督察科室执行情况，要求每位医师都要参会，每月至少1次 1.检查记录情况：记录本无记录不得分。 2.检查参加人员：缺1人扣0.5分。 3.检查讨论内容：内容过简单或不规范扣1-3分。