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高州市人民医院
护理病例讨论记录
姓名:关凤庆 性别: 男性 年龄:43 岁 床号:51 住院号:777340
诊断:1、重症脑出血; 2、高血压病 2 级 极高危组, 3、双肺感染
讨论时间: 2014-12-22 讨论地点:神经内科一区示教室
讨论主持人:
汇报病史:
张琦高责护士(神经内科) :
患者于 2014 年 12 月 16 日因不省人事入院,诊断 : 重症脑出血 ,,入院后
查体:T:36.9,HR :95次 /分,SPO2:98%,R:21次/分,BP11609
7mmHg ,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射迟钝,
右侧鼻唇沟变浅,伸舌不能配合,颈软,无抵抗。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻
及湿性罗音,心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作,估计右侧肢体肌力1
级,左侧肢体肌力4级。吞咽困难,留置胃管 ,尿管,引流通畅。床边心电图提示
正常,胸片提示:考虑双肺少量炎症 , 双仙胸腊稍增厚。,考虑重症脑出血,肺
部感染,病情危重,遵医嘱给予吸氧,心电监护, q6h监测生命体征,甘露醇脱
水减轻脑水肿,予醒脑静 ,胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃,抗感染,氧气雾
化吸入平喘,解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳,营养支持等治疗,并根据病
情需要落实如下护理措施: 1、痰多,在餐前及氧气雾化后叩背吸痰,保持呼吸
道通畅,防窒息; 2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗 bid,每天床上擦浴
后更衣,保持床单清洁平整; 3、留置胃管鼻饲流质 qid,喂食时摇高床头 30~40
度,防误吸; 4、肢体按摩每天 4~6 次、每次 10~20 分钟,并上足托、防足下垂;
5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡, q2h 翻身、叩背、防受压; 6、使用尿管接
尿;7、软垫垫高双足部, 并注意下肢保暖及被动运动 , 防止下肢静脉血栓形成, ;
8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对
稳定,生命体征平稳,神志较前转清,呼之可配合动作,左侧肢体肌力 4 级,右
侧肢体肌力 1 级,呼吸平顺,无发热,痰量减少,双侧瞳孔等大等圆,直径约
3mm,对光反射灵敏,心电监测提示: HR 85 次/分,SPO2:98%,R18 次/分,
BP140/100mmHg。继续低流量吸氧,心电监护, q6h 监测生命体征。
1
主持人提出本次讨论目的:
护士长(高责护士) :
现急需解决的护理难题: 1、吞咽功能未能恢复,仍需留置胃管鼻饲流质; 2、
清理呼吸道无效,痰多,咳嗽无力,有坠积性肺炎曲险; 3、潜在皮肤受损的危
险性;4、患者不能经口进食,营养摄入不足,存在营养失衡, 5 有功能废用综
合征存在。
相关的专科小组成员发言:
小组护士长:
根据前面有病情介绍, 给患者翻身或使用便器时,动作轻柔,勿拖拉患者,
避免擦伤患者皮肤,间歇性解除局部皮肤爱压, 每二小时协助翻身一次, 保持功
能位。
护士
护理中应注意每月鼻饲温开水 1500-2000ml左右,保持每日尿量在 1500ml
以上,达到生理性冲洗,留置尿管期间,每日进行会阴冲洗 2 次,以清除局部细
菌,保持尿袋低于膀胱区,避免尿液返流,观光尿量,颜色,性质是否 有改变,
如有异常,及时处理。
池金美护士
根据病情在床上被动运动→床上主动运动→床边活动→下床活动的次序进
行,做到适中,被动运动的幅度由大关节到小关节, 按摩以轻柔缓慢的手法进行,
每日 3-5 次,每次 10 分钟,教会家属进行的锻炼方法,配合理疗,促进肢体功
能恢复。
主持人就讨论问题的解决方案作总结:
护士长:
综合各位护士的意见,该名患者的护理方案明确如下, 1 保持皮肤清洁,
预防压疮, 2 指导有效咳嗽排淡,防坠积性肺炎, 3 勤按摩肢体, 4 患者不能言
语,对病人进行语言康复训练,利用图书,字画等,从简单开始, 5 做好吞咽功
能锻炼,刺激舌根部。
2
护士长(签名): 记录者(签名): 日期: 年 月 日
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