监控化学品生产特别许可申请-工业和信息化部.docVIP

PAGE 第二类、第三类监控化学品生产特别许可 现 场 考 核 表 申 请 单 位 宣 布 代 码 详 细 地 址 邮 政 编 码 监控化学品 化学品类别 组织考核单位（盖章） 工业和信息化部办公厅监制 PAGE PAGE 1 PAGE PAGE 3 填写说明 （一）本考核表可以用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号仿宋字文本，但“考核小组组长签字”及“考核人签字”必须由本人用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔签署姓名。 （二）本申请表中，“申请单位”栏，填写申请单位“营业执照”上的名称。“详细地址”栏，填写监控化学品生产设施所在地的详细地址。 （三）考核表中监控化学品名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 （四）本考核表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本考核表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本考核表的表格一致；申请表封面不编制页码，其他页编制页码。 （五）本考核表由工业和信息化部安全生产司（国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室）统一制作。 一、基本情况表 申请单位 地 址 邮政编码 法人代表 联系电话 传 真 企业简介：（限300字） 车间负责人 车间名称 监控化学品 类别 装置规模 投产日期 上年产量 今年计划 车间活动简介*： *指车间在生产、加工、消耗、储存、包装等方面的活动介绍 二、监控化学品履约保证体系（40分） 序号 项 目 名 称 权重 得分 备 注 考核人签字 1 机构人员配备 4分 2 公约、条例熟悉贯彻情况 7分 3 接待禁止化学武器组织视察的办公条件 2分 4 履行《禁止化学武器公约》的承诺及相关情况 10分 5 监控化学品管理规章制度 4分 6 技术资料和设备工艺 5分 7 安全生产管理 4分 8 质量检验部门 4分 接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况（40分） 序号 项 目 名 称 权重 得分 备 注 考核人签字 1 视察前情况介绍 4分 2 生产原始记录 2分 3 原料购买及出入库记录 2分 4 产品出入库记录 2分 5 产品销售台帐 2分 6 生产能力评估及产量统计台帐 4分 7 物化性质汇总表 2分 8 生产安全事故统计台帐 2分 9 企业地理位置及交通图 4分 10 厂区平面位置图 4分 11 车间设备平面布置图 4分 12 生产工艺流程图 4分 13 生产紧急事故的预防和处理方法 4分 四、产品分析（10分） 项 目 质量检验（6分） 分析结果评价（4分） 实 查 结 果 得 分 考核人签字 五、环境保护（10分） 项 目 环保设施及相关标准 （5分） 环境监测情况 （5分） 实 查 结 果 得 分 考核人签字 六、考核小组意见 项 目 保证体系 资料准备 产品分析 环境保护 综合得分 得分 考核组经过现场考核，应对该被考核单位监控化学品生产保证体系、接受禁止化学武器组织视察的资料准备情况、产品分析结果和环境保护状况是否满足生产该监控化学品的各项条件做出结论，并对不足之处提出整改意见。 考核小组组长签字： 年 月 日 七、考核小组人员名单 姓 名 性 别 单 位 职务/职称 签 名