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激素在AUB-O中的合理应用  异常子宫出血（AUB) AUB:非妊娠或妊娠妇女源自于子宫腔的出血。 急性AUB:一次大量出血的发作，须紧急干预以防进一步失血。 慢性AUB：近6个月内至少有3次源自宫腔出血量、规律性和时机的异常，须进行规范诊疗。 AUB的四要素 周期规律性：不规律（指≥1次周期长度与正常相差≥7天） 周期频度：频发（＜21d）；稀发（＞38d但＜6个月）；闭经（＞ 6个月）。 经期长度：延长（＞7d）；缩短（ ＜ 3d） 经量：过多（＞80ml）；过少（ ＜ 20ml），临床上根据患者主观感觉或绘图失血评估表判断。 AUB病因新分类系统PALM-COEIN 宫腔息肉P 子宫腺肌症A 子宫平滑肌瘤L 恶性肿瘤和不典型增生M 凝血异常的全身性疾病C 排卵障碍O 子宫内膜原因E 医源性I 未分类N 临床常见的排卵障碍 无排卵性功血： 青春期：HPO轴不成熟，月经初潮后的最初2年50-80%出现。 围绝经期：卵巢功能下降，对HPO轴反应低下，约20％的围绝经期妇女出现。 多囊卵巢综合征 有排卵性功血： 育龄期，19%的育龄期妇女有月经过多，最常见原因为功血。 卵泡发育不良，黄体机能不足，黄体萎缩不全。 正常的月经周期关键在于排卵 单一雌激素影响的内膜和雌孕激素作用下的内膜有何不同？ 功血为何不易自行止血？ 正常月经的自限机制？ 关键在于依赖排卵 而产生的孕激素！ 无排卵性功血受单一雌激素影响 单一雌激素影响下子宫内膜仅表现为增殖样变，随激素变化可呈现致密、不同步的脱落。 突破性出血（内膜过厚），撤退性出血（激素突减），内膜萎缩性改变（雌激素分泌不足），单纯性增生，复杂性增生，不典型增生，癌变（雌激素持续刺激）。 排卵后孕激素作用内膜逐渐疏松 排卵前成熟卵泡颗粒细胞开始分泌少量孕酮，排卵后黄体分泌多量孕酮。 排卵后孕激素作用使内膜呈分泌反应，腺体增长弯曲，间质水肿，螺旋小动脉盘曲扩张。 孕激素阻止酸性粘多糖合成，促进降解，降低它对子宫内膜的支持作用。 月经期内膜同步完全剥脱 黄体萎缩后雌孕激素水平下降，子宫内膜溶酶体膜通透性升高，其内水解酶释放，对子宫内膜有破坏作用，造成内膜剥脱出血。 经前螺旋动脉阶段性阵发性痉挛及扩张，导致功能层远端血管壁及其组织缺血坏死，剥脱出血。 经期螺旋动脉收缩、血栓形成、局部前列腺素释放，月经自限。 正常月经 功血 临床上，能够长期的促排卵治疗吗？ 青春期——拔苗助长 围绝经期——倒行逆施 多囊卵巢综合征——涸泽而渔 不能！ 顺其自然，补充激素 12岁女孩月经量多，出血不止，为何我用了补佳乐还不能止血？ 为何对内膜单纯性增生的患者用炔诺酮而不是黄体酮？ 为何对青春期女孩及老年女性调经不宜用避孕药？ 在止血时何时用内膜修复法，何时用内膜脱落法，何时用内膜萎缩法？ 有排卵性功血，何时用孕激素， 孕酮用几天合适？ 雌激素的效价 补佳乐：戊酸雌二醇，天然雌激素。 雌三醇：选择性作用于阴道和宫颈，对子宫内膜作用小。 雌醇：半合成雌激素，作用为乙烯雌酚的20倍或雌二醇的6-8倍。 乙烯雌酚：合成雌激素，恶心呕吐副作用大。 青春期功血 止血：看内膜，看血色素 内膜薄，雌激素水平低下：单雌激素止血，补佳乐4-6mg，q8h，血止后减量至1-2mg，维持治疗至血止后20天，Hb升至90g/L后加孕激素撤退。 内膜厚，出血时间长：避孕药，妈富隆、达英-35，1片2-3次/天，连用3天，减量至1片1天连用21天周期结束。 （半合成雌激素修复内膜能力强，雌孕激素使内膜萎缩，大剂量雌激素增强凝血功能） 出血时间短，淋漓，轻微贫血：孕激素：地屈孕酮 20mgqd*7—10天 青春期功血 调经： 单孕激素：撤退性出血第15天起，黄体酮200-300mg/天，地屈孕酮10mg-20mg/天，10-14天。 如孕激素治疗后不出现撤退性出血，或出血量少，内源性雌激素水平不足，雌孕序贯。 不建议避孕药调经，抑制排卵。 1. Schindler AE et al. Maturitas 2003; 46SI:S7-S16.2. Cagnacci A et al. Maturitas. 2004;48:456-462. 常用孕激素对排卵及内膜的作用 孕激素类药物 抑排卵（mg/d） 转内膜 （mg/周期） 转内膜 （mg/d） P(孕酮) 300 4200 200-300 DQ(地屈孕酮) 30 140 10-20 MPA(安宫黄体酮) 10 80 5-10 CPA(环丙孕酮) 1 80 1.0 NET(炔诺酮) 0.5 100-150 NETA(醋酸炔诺酮) 0.5 30-60