2008版医疗机构病历书写规范.pptxVIP

医疗机构病历书写规范 （2 0 0 8 版） 湖北省卫生厅 编 医 教 科 ;病历: 是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写的概念： 病历书写: 是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;病 历 的 作 用; 二、病历的证据作用： ▲ 病情发展的原始记录 ▲ 医疗事故技术鉴定的重要证据 ▲ 医疗人身伤害民事诉讼的原始证据 ▲ 医疗费用支付及赔偿的重要依据 ▲ 疾病诊断书和病情证明的重要依据 ▲ 在押犯人保外就医的参考依据 ▲ 工伤认定和职业病诊断的重要依据;我院病历存在的问题： ※ 为完成任务写病历； ※ 为应对检查写病历； ※ 漏项、缺项、不签名、任意修改、临时加记、补记，甚至不记录； ※ 未如实反映整个诊疗过程和三级医师查房意见； ※ 医护病历缺乏沟通，甚至不相符（ 特别是内容、时间）； ※ 缺乏责任心、制度未认真落实； ※ 基本功差； ※ 病历环节质量和终末质量控制未落实； ※ 根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实的层面认识病历质量的重要性。;“问题病历”的副作用：;涉及病历书写、管理的法规和规范性文件;湖北省卫生厅关于印发《湖北省医疗机构病历书写规范(2008年版)》的通知 鄂卫函〔2008〕249号; ▲ 湖北省卫生厅针对各医疗机构使用《医疗机构病历书写规范》（2002版）中的反馈意见，编制了《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使病历的环节质量和终末质量控制标准化。 ;《湖北省医疗机构病历书写规范》（2 0 0 8 年版）;提高运行病历和终末病历质量的途径： ※ 加强培训、学习和基本功训练； ※ 强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做到知法、懂法，用法律保护自己； ※ 认真落实各级医师职责，重点落实核心制度； ※ 加强运行病历和终末病历质量控制； ※ 加强医护沟通。;病 历 书 写 要 求;一、病历书写的一般要求： ※ 病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 ※ 住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔 。 ※ 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ※ 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来的字迹。;二、病历书写的时限要求：;7、24小时内死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成（记录到分钟）； 8、病案首页应当在患者出院（或死亡）后 24小时内完成； 9、日常病程记录的时限要求： ⑴、病危患者根据病情随时查房并记录，每天至少一次具体倒分钟； ⑵、病重者至少2天一次记录； ⑶、病情稳定患者，至少3天一次记录； ⑷、病情稳定的特殊慢性病患者，至少5天一次记录；;10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；副主任以上医师查房记录每周1——2次。 11、交班记录应当在交班前由交班医师完成（紧急情况除外）； 12、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； 13、转出记录应当由转出科室医师在患者转出科室前完成； 14、转入记录应当由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；;15、 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成； 16、 手术后首次病程记录应当在患者术后即刻完成； 17、 手术记录应当在术后24小时内完成； 18、 出院记录应当在患者出院24小时内完成； 19、 死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡时间具体到分钟。;三、病历书写人员的资格要求：; ※ 试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到医疗机构试用工作的人员。无论其是否取得执业医师／护士资格，均没有在医疗机构合法执业的权利。 ※ 进修医务人员：指由 某医疗机构选派、已具有执业（助理）医师、执业护士资格并已经注册的医务人员。进修期间，由接收医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，可由所在科室、接收机构医务部门进行考核、认定、备案后才有在进修医疗机构书写病历的执业权限。 ;患者签名的要求;住院病历基本规范;住院病历基本要求 1、住院病历书写必须严格遵守病历书写的