颈椎损伤和气管插管.pptVIP

* 一般认为在气管插管时应使用MILI，围脖的前部应去掉，便于操作。 大部分临床医师认为纤支镜气管插管对颈椎的影响更小，目前文献尚没有从结果加以认实。 插管技术与颈椎损伤 * 使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。 插管技术与颈椎损伤 * 术后易于发生呼吸道梗阻 血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制） 喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。 其它麻醉注意事项 * 颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。 其它麻醉注意事项 * 如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。 SSEP 截瘫病人。 其它麻醉注意事项 * 小 结 纤维支气管镜插管颈椎移位最小； 光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。 无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。 颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。 * Thanks * * 南京医科大学一附院 江苏省人民医院 颈椎损伤病人的气管插管 麻醉科 丁正年 * 颈椎损伤与气管插管 明确颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率1-2%。 明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。 未知颈椎不稳定：气管插管后神经功能恶化率10%。 * 颈椎解剖 上位颈椎: 环枢枕复合体 下位颈椎: C3-C7 第一颈椎左右合在一起 上与颅底相接的关节面 下与C2相合，下传重力 * ??Prevertebral soft tissue? ??Vertebral column? ??Spinal canal? ???Spinous process * 脊髓可利用空间(space available for the spinal cord, SAC) 脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移： 正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上?脊髓压迫。 正常颈椎前后移位＜2.7 mm。颈椎水平移位＞3.5 mm 或＞20% 椎体宽度，颈椎不稳定。 正常相邻椎体间夹角11°。 麻醉处理病人时，相应的变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。 * 全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察 置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微 提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，颈4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环-枕和环枢关节分别产生6.8°和4.7°的角。 插管：枕部和C1再略向上移，而C3–C5的位置基本不变。 移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。 气管插管直接喉镜(Macintosh) * 清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。 * 颈椎完整：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄1.47mm； 颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.00mm； 头仰、托下颌：椎体移位5mm（以上）。 脊柱牵引（不固定）：环枕关节活动减少。 单纯牵引或单纯固定：不能限制C5的活动。 呼吸道维持等对颈椎的影响 * 插管对颈椎产生的影响 经口气管插管：椎体4°～5°成角； 经鼻气管插管：椎体2.5°。 环状软骨加压：C1-2的移动不明显。 置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C1–2之间，以下椎体位移渐轻。 * 头颈正中立位，插入喉罩： C5及以上椎体前屈， 2 度，C2-5椎体向后移动1mm。 拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。 喉罩充气：C2-3受到压力→生椎体移位。 放置喉罩对颈椎的影响 * 光索/视频喉镜颈椎损伤 光索VS Macintosh 喉镜 颈椎移位减少57%。 GlideScope VS Macintosh 喉镜 C2-5颈椎移位减少50%。 插管时间相差不大 （光索14±9 s VS macintosh 16±7 seconds) (Anesth Analg 2005;101:910-5) * 经鼻盲插在颈椎损伤病人的应用科学 各20例ASA手术病人, 手工固定（MILI）。 组A 经鼻盲插,入咽部后充导管气囊,试3次。 组B 纤支镜经鼻插管,试3次。 结果 组A 组B 成功率 19/20 19/20 Time 20.8±23S