肺吸虫病引起大量血性胸腔积液并脓胸1例-第三军医大学学报.doc

肺吸虫病引起机化性血胸1例 席学莉1，刘文2，胡晓2（1贵阳医学院附属医院呼吸内科，贵阳550004；2贵阳医学院附属医院胸外科，贵阳550004） 肺吸虫病是以肺部病变为主的全身性疾病，临床表现多变而复杂。2008年8月我院收治1例因感染肺吸虫病而引起机化性血胸患者，经口服吡喹酮及手术处理而治愈，现报告如下。 1.临床资料 患者男，25岁。活动后呼吸困难3年，偶右侧轻微胸痛，无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗。半年前就诊当地医院，胸腔穿刺抽出咖啡色胸腔积液，予抗感染治疗，病情无好转，就诊我院，胸片检查示：右侧大量胸腔积液，以“胸腔积液原因”于2008年8月21日收入院。查体：气管左偏，右侧胸廓饱满，右肺叩实音，左肺叩清音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音增强，未闻干湿罗音。心腹(-)。辅助检查：血常规：WBC11.24×109／L，N0.710，L0.165，E0.002。大便查虫卵(一)，予胸腔置管引流，胸水细胞数40．0×109／L，胸水生化：乳酸脱氢酶1629.00U／L，蛋白 70．61g／L，葡萄糖1．97mmol／L， 胸水腺苷脱氨酶27.00U／L，血及胸水癌胚抗原在正常范围，3次胸水脱落细胞检查见大量红细胞，未见恶性细胞，血清肺吸虫抗体阳性，追问病史在13岁时生吃溪蟹7~8支，诊断肺吸虫病，给予吡喹酮治疗，剂量按每次25mg/kg ，每日3次口服，3天1个疗程。住院期间共引流胸水8000毫升，呼吸困难明显缓解，做胸部CT（图1）示：右侧液气胸（肺压缩约40%），右侧胸膜增厚并胸膜上结节。因经济原因2008年9月7日出院，予第二疗程吡喹酮治疗，出院12天后感呼吸困难于2008年9月19日再次入院，胸腔B超示右侧大量胸腔积液，予胸腔闭式引流，6次胸水脱落细胞检查未见恶性细胞，复查血清肺吸虫抗体阳性，予吡喹酮第三个疗程治疗，每日胸腔引流量约100~300毫升，2008年9月26日突发畏寒高热，体温39~40℃，无咳嗽、咳痰，查血常规：WBC24.83×109／L，N0.874，L0.217，E0.000，血及胸水培养为无菌生长，予苯唑青霉素治疗，体温下降，但仍中低度发热，考虑脓胸可能，恶性胸膜间皮瘤待排转入胸外科行右胸腔探查术。开胸后见右胸腔内有暗红色液体500毫升，取液体20毫升行胸水细菌培养，吸尽液体，右胸腔内有大量褐色坏死组织，质脆，壁层胸膜增厚约0.5cm.，切除部分增厚的壁层胸膜及坏死组织送冰冻切片检查示：送检物为纤维组织增生并玻璃样变性，较多慢性炎症细胞浸润，大片坏死物，其内见胆固醇结晶及慢性炎性细胞浸润，结合病史诊断机化性血胸。彻底清除右胸腔内血凝块后，见右肺膨胀不良，表面有致密纤维板束缚，右侧表面致密纤维板约0.3~0.5cm.，逐步将大部分致密纤维板剥离，松解受束缚的肺，剥离过程中右肺表面破损处予修补，仔细止血，予碘伏盐水冲洗，浸泡右胸，再予大量温盐水冲洗右胸，嘱膨肺，右肺膨胀尚满意，无明显漏气，剥离切口周围部分壁层胸膜，膈肌上纤维板粘连致密，剥离困难，仅能做“井”松解。吸尽盐水，置胸腔引流管，右肺表面破损处以明胶海绵填塞创面，并予生物胶涂抹后逐层关胸。术中出血700毫升，输O型浓红1u血浆200毫升，手术顺利。术后第三天体温正常，每日引流暗红色液体100毫升，有少量气体溢出，胸水细菌培养示金黄色葡萄球菌，根据胸水培养药敏给予苯唑青霉素静滴，同时庆大霉素加盐水冲洗胸腔，复查胸部CT（图2）示右侧液气胸，右侧增厚的胸膜经手术处理变薄。考虑患者术前右肺受压时间长，右肺质量及弹性差，加之手术时剥离纤维板，使右肺脏层胸膜减少，右肺小破口不能闭合，造成漏气，故予凝血酶加盐水注入右胸腔，促使胸膜形成粘连使右肺破口闭合，同时予吡喹酮第四个疗程治疗。术后病理报告（图3，4）：同冰冻切片结果。经以上处理胸水引流量逐渐减少，无漏气，拔胸腔引流管于2008年11月19日 2. 讨论 肺吸虫病又称肺并殖吸虫病，人因生吃、腌吃、醉吃溪蟹或喇蛄而感染，也可因饮用含有囊蚴的生水而受到感染。肺是并殖吸虫最易侵犯的脏器[1] , 肺吸虫病发病过程多缓慢，早期症状不明显，潜伏期不易确定，或长或短。症状可在感染后数天至1个月出现，迟者一至数年。如有生食溪蟹史，应考虑肺吸虫病可能，血清肺吸虫抗体测定对肺吸虫的感染有很高的特异性和敏感性，具有相当高的诊断价值。本例患者有生食溪蟹史，肺吸虫抗体阳性，肺吸虫病诊断确立。肺吸虫的致病作用主要由童虫和成虫在宿主体内窜行和寄居时对组织造成机械性破坏、虫体代谢产物对宿主化学刺激及虫体异性蛋白引起过敏反应[2]。其病理变化主要为机械性刺激引起的异物肉芽肿反应，血中嗜酸粒性细胞增多，局部嗜酸性粒细胞聚集，虫体在体腔浆膜面寄居、移行引起浆膜的纤维素性炎症，渗出液可机化而引起腹腔内脏的相互粘连、胸腔粘连甚至胸腔闭锁[3,4]