急性STEMI溶栓治疗标准规程完整.pptVIP

STEMI溶栓治疗标准规程 博爱县人民医院心内科 张莹 2018-12-20 概要 溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶栓适应症、禁忌症 溶栓知情同意书 溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物选择及剂量、用法、监测指标及时机、结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗凝治疗方案等 溶栓流程：指引一线医生进行溶栓治疗 流程优化：确保从自行来院或经120入院的STEMI患者能在FMC后30分钟内开始溶栓治疗（FMC-to-N） 溶栓筛查表 STEMI确诊条件 1、症状：典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症状及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。 2、心电图表现：早期 ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)；超急期 可表现为异常高大且两支不对称的T波；不明确时 10-30分钟复查；左束支阻滞需结合临床。 3、心肌损伤标志物升高。 溶栓筛查表 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者 ①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分钟 ②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个导联st段抬高＞0.1mV，或者血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓 ③患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗 溶栓适应症 溶栓适应症 Ⅰ类 ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），时间≤12h，年龄＜75岁 Ⅱa类 ST段抬高，时间≤12h，年龄＞75岁 Ⅱb类 1.ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 2.就诊时收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg伴高危MI Ⅲ类 1.虽有ST段抬高，但起病时间＞24小时，缺血性胸痛已消失 2.仅有ST段压低 溶栓禁忌症 绝对禁忌症 1. 脑出血病史 2. 颅内恶性肿瘤 3. 6个月内缺血性卒中或TIA史 4. 可疑或确诊主动脉夹层 5. 呕血、便血等活动性出血 6. 3个月内的严重头部闭合性创伤或面部 创伤 溶栓筛查表 相对禁忌症 1. 未得到控制的严重高血压 2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟 3. 3周内进行过大手术或4周内发生过内脏出血 4. 2周内不能进行压迫止血部位的大血管穿刺 5. 感染性心内膜炎 6. 妊娠 7. 活动性消化性溃疡 8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病 9. 痴呆或已知颅内其他颅内病变 禁忌症问诊要点 *是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史*是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史）*是否存在重度高血压（＞180/110mmHg）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛*是否一个月内的外科手术史*是否为高龄（＞75岁）*是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤）*是否存在严重肝肾功能不全*心梗后是否进行过心肺复苏 溶栓知情同意书 双方签字时间应 精确到分钟 溶栓方案 溶栓前准备 溶栓药物选择及剂量、用法 监测指标及时机 结果判断 并发症处理预案 溶栓后抗凝治疗方案等 溶栓方案 溶栓前准备 √ 急救设备检查：监护仪（心电、血压、血氧）、除颤仪、氧疗设备、起搏器、吸痰器 √ 急救药品：血管活性药、阿托品、抗心律失常药物 √ 口服抗血小板药物 √ 患者的病情和治疗解释、安慰 √ 静脉通道 √ 心电图机 不同溶栓药物的特征 溶栓再通的判断标准 直接判断：根据冠脉造影观察血管再通情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通） 间接判断： ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ♪ 胸痛2小时内基本消失 ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态） ♬ 血清CK-MB酶峰提前出现（14小时内） 溶栓后并发症处理预案 √ 出血 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症） 重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者 危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵膈内或心包出血 溶栓后并发症处理预案 √ 再灌注性心律失常：注意其对血流动力学的影响 “时刻准备着” 当发生恶性心律失常时： ①应立即予以非同步直流电除颤（双相波200J，单项波360